楊帥君 孫江南 王銀銀 貴州省第二人民醫(yī)院ICU，貴州省貴陽(yáng)市 500040

成本管理是醫(yī)院的管理中極其重要的一環(huán)，在衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司指導(dǎo)編寫的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中明確要求醫(yī)院實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本［1］。耗材管理是醫(yī)院成本管理的重要組成部分，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)大型綜合醫(yī)院的醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療成本的20%，并且有不斷上升的趨勢(shì)。就我院ICU而言，醫(yī)療耗材占醫(yī)療成本的比例也呈逐年上漲的趨勢(shì)。因此如何規(guī)范醫(yī)療耗材的管理，降低成本已成為科室管理中的重要研究課題。

品管圈（Quality control circle，QCC）是由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，指的是由一個(gè)工作場(chǎng)所的人（6人左右），為了解決問(wèn)題，突破工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)組合成一個(gè)小團(tuán)體（圈圈），然后分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理的簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)手法作為工具，進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的問(wèn)題以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)［2］。我院ICU于2013年6－10月開展品管圈管理，對(duì)降低一次性醫(yī)療耗材的使用成本進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 由ICU 6名護(hù)士組成品管圈小組成員，護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，全體圈員投票選出圈長(zhǎng)。圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴和共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，確定圈名為“愛優(yōu)圈”，設(shè)計(jì)的圈徽?qǐng)D案為紅色的心形中國(guó)節(jié)內(nèi)含英文字母ICU，意欲所有ICU成員將以愛心、耐心、責(zé)任心為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。同時(shí)，確定本次品管圈的主題為降低ICU一次性低值耗材使用成本。QCC活動(dòng)按照P階段：選擇課題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策；D階段：對(duì)策實(shí)施；C階段：效果檢查、鞏固措施；A階段：總結(jié)，共9個(gè)步驟進(jìn)行。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 圈員通過(guò)討論選定了一次性手套、安爾碘、一次治療巾、鞋套和外科膠布這幾項(xiàng)科室不能收費(fèi)，但是必須使用的耗材，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的調(diào)查，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，算出每人每日相應(yīng)耗材的金額，繪制成柏拉圖，依據(jù)柏拉圖分析出一次性手套及安爾碘占此次調(diào)查的83.9%，故將一次性手套及安爾碘作為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。圈員使用頭腦風(fēng)暴法從“病人”、“護(hù)理人員”、“物品”及“管理”四個(gè)方面分析原因，見圖1。

圖1 一次性低值耗材浪費(fèi)的原因

1.3 制定對(duì)策及對(duì)策實(shí)施 針對(duì)分析出的14種原因，圈員經(jīng)過(guò)腦力激蕩，選出5個(gè)要因：（1）使用不當(dāng)；（2）低年資、實(shí)習(xí)護(hù)士多；（3）缺乏規(guī)范培訓(xùn)；（4）節(jié)約意識(shí)缺乏；（5）物品數(shù)量、質(zhì)量問(wèn)題。再根據(jù)這5個(gè)原因制定對(duì)策方案，依共性歸納為“改進(jìn)耗材管理”，“加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)”，“提高護(hù)理人員節(jié)約意識(shí)”，“加強(qiáng)監(jiān)管力度”4個(gè)對(duì)策群組，每個(gè)對(duì)策群組按照PDCA循環(huán)來(lái)進(jìn)行，針對(duì)主要因素，依據(jù)5W1H即：（What）做什么、（Why）為什么要這樣做、（Who）誰(shuí)來(lái)做、（Where）何處做、（When）何時(shí)做、（How）怎樣做的方法來(lái)制定解決措施。

1.3.1 改進(jìn)耗材管理。制定ICU一次性醫(yī)用耗材的管理及使用規(guī)范與流程，建立一次性耗材領(lǐng)入及使用登記本。一次性耗材定點(diǎn)定數(shù)量放置，設(shè)專人負(fù)責(zé)一次性耗材的領(lǐng)用及補(bǔ)充。專管人每天檢查及時(shí)補(bǔ)充，每月對(duì)領(lǐng)入和發(fā)出的耗材進(jìn)行核算，上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)。存在質(zhì)量問(wèn)題的耗材，通知醫(yī)院庫(kù)房及時(shí)更換。

1.3.2 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)。制定安爾碘皮膚消毒劑使用規(guī)范和一次性耗材使用流程，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，做到人人參與，人人達(dá)標(biāo)。對(duì)新進(jìn)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士反復(fù)培訓(xùn)，帶教老師在帶教過(guò)程不斷強(qiáng)化，并作為考試項(xiàng)目之一。

1.3.3 提高護(hù)理人員節(jié)約意識(shí)。調(diào)查護(hù)理人員對(duì)一次性手套、安爾碘的浪費(fèi)情況及規(guī)范使用的認(rèn)知程度。調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)理人員對(duì)這兩項(xiàng)的認(rèn)知情況為71.6%，重視情況為73.4%。組織全科護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)一次性手套及安爾碘的規(guī)范使用及流程，將一次性耗材的使用作為交接班的內(nèi)容之一，讓護(hù)士形成良好的習(xí)慣，按規(guī)范使用，杜絕不必要的浪費(fèi)。

1.3.4 加強(qiáng)監(jiān)管力度。護(hù)士長(zhǎng)將一次性手套、安爾碘的規(guī)范使用做督察的重點(diǎn)，將降低耗材使用作為質(zhì)控目標(biāo)之一。人人參與耗材使用情況監(jiān)督，增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)。

1.4 效果確認(rèn) 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)比較實(shí)施品管圈前后一次性手套及安爾碘的消耗是否有顯著降低。

2 結(jié)果

見表1。通過(guò)開展品管圈活動(dòng)，一次性手套及安爾碘的消耗顯著降低，從改善前人均日消耗金額16.71元，下降至5.77元，下降幅度達(dá)65.5%。按照一個(gè)ICU 12床的配置，病人基本處于飽和狀態(tài)，以1個(gè)月30d來(lái)計(jì)算，1年可節(jié)約47260.8元，減少了不必要的浪費(fèi)，降低了科室運(yùn)行成本。

表1 品管圈實(shí)施前后薄膜手套及安爾碘每床每天消耗金額比較（元）

通過(guò)品管圈活動(dòng)的培訓(xùn)及實(shí)施，參與的護(hù)士綜合素質(zhì)得到了提高，愉悅感從活動(dòng)前的平均2.8分上升到4.3分，解決問(wèn)題的能力從3.3分上升到4.8分，責(zé)任感、溝通配合、凝聚力及積極性都有提高。品管圈活動(dòng)由圈員自發(fā)參與，使她們更有自主權(quán)、主動(dòng)性，發(fā)揮管理潛能［3］。護(hù)士對(duì)護(hù)理管理從不了解到了解，從被動(dòng)管理到主動(dòng)管理，從不作為到有所擔(dān)當(dāng)，體驗(yàn)到了團(tuán)隊(duì)協(xié)作、解決問(wèn)題的快樂(lè)，促進(jìn)了科室護(hù)理工作的改進(jìn)與發(fā)展。

建立了《安爾碘皮膚消毒劑使用規(guī)范》、《ICU一次性醫(yī)用耗材的管理及使用規(guī)范》、《一次性醫(yī)用耗材管理與使用流程》及《ICU庫(kù)房管理制度》、《耗材領(lǐng)用／發(fā)放登記本》，為科室的成本管理提供依據(jù)，為科室可持續(xù)發(fā)展提供了保障。

3 討論

醫(yī)用耗材分為可收費(fèi)類的醫(yī)用耗材和不可收費(fèi)類的耗材，其中不可收費(fèi)類醫(yī)用耗材由于無(wú)法通過(guò)收費(fèi)來(lái)直接收回成本，因而成為影響科室收益的重要因素。不可收費(fèi)耗材占醫(yī)院總的醫(yī)用耗材的比例可以反映出它對(duì)醫(yī)療收益的影響［4］。因此合理控制不可收費(fèi)醫(yī)用耗材的使用，可以有效降低醫(yī)療成本。通過(guò)這次品管圈活動(dòng)，可以給臨床科室在降低耗材成本上提供一種方法。通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的規(guī)范管理和節(jié)約意識(shí)培養(yǎng)，能有效地降低科室耗材成本，從而達(dá)到成本控制的目的。

品管圈活動(dòng)是“自主管理”和“人性化管理”的方式，給予圈員充分自主權(quán)，良好的溝通，管理制度由圈員自己制定執(zhí)行，更容易獲得圈員的認(rèn)同和配合，制度的執(zhí)行更加有效［5］。以往的管理都是“自上而下”的命令，而品管圈則是“由下至上”、“以點(diǎn)帶面”的管理，它改變了原來(lái)的“要我做”的行政管理模式為“我要做”的管理方式，有利于調(diào)動(dòng)臨床護(hù)士的積極性。雖然這次品管圈改善的是不起眼的小事，但是從改善的過(guò)程和結(jié)果中，圈員們體會(huì)了管理的過(guò)程，提升了圈員解決問(wèn)題的能力，使管理活動(dòng)由淺入深。圈員以基層護(hù)理人員為主，由他們自動(dòng)自發(fā)組織活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了他們的積極性，從而達(dá)到全員參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，同時(shí)品管圈活動(dòng)的實(shí)施可以發(fā)揮每一個(gè)人的聰明才智，體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，并且將取得的成果在全院推行，不僅為科室節(jié)約了成本，也為醫(yī)院減少了不必要浪費(fèi)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

品管圈活動(dòng)在我科開展初期，大家對(duì)它缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)品質(zhì)管理的方法及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工具不熟練；此外部分人員對(duì)品管圈活動(dòng)不理解，認(rèn)為和以往的管理方法差不多，不愿花過(guò)多的時(shí)間精力，害怕占用過(guò)多的私人時(shí)間，這在一定程度上影響護(hù)理人員開展品管圈活動(dòng)的熱情。隨著品管圈活動(dòng)的深入開展，圈員從不理解到喜歡，從不熟悉到熟練，從過(guò)去的被動(dòng)管理到主動(dòng)參與，對(duì)存在的問(wèn)題自發(fā)自動(dòng)的進(jìn)行討論整改，大大提高了護(hù)理管理措施的執(zhí)行力。今后我科還將進(jìn)行品管圈2期、3期活動(dòng)，此種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法值得持續(xù)應(yīng)用。

［1］衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作文件匯編〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：47.

［2］王利香，李旺君.淺議“品管圈”活動(dòng)在護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中的應(yīng)用〔J〕.家庭護(hù)士：下旬刊，2008，6（3）：255－256.

［3］章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用〔J〕.中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：127－130.

［4］李涵，錢明理.醫(yī)用耗材成本控制方法及效益分析〔J〕.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（3）：244－246.

［5］張幸國(guó)，王臨潤(rùn)，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：5－6.