章玲 李軍 高飛 麥愛歡

常規(guī)標測與球囊電極三維標測指導右室間隔部室性早搏射頻消融比較

章玲 李軍 高飛 麥愛歡

目的 比較常規(guī)電生理標測與Ensite array球囊標測指導下對特發(fā)性右室間隔部室性早搏導管射頻消融的效果。方法 將88例右室間隔部室早患者分為2組，39例室早采用常規(guī)電生理標測、49例室早采用Ensite array球囊標測。比較射頻消融治療時2組靶點標測時間、X線曝光時間、消融時間、手術總時間，觀察隨訪療效。結果 與常規(guī)電生理標測相比，Ensite array球囊標測室早靶點標測時間、X線曝光時間、消融時間、手術總時間均顯著縮短（P＜0.01）；2組的即刻成功率均為100%；術后1個月隨訪時，常規(guī)電生理標測組有5例室早復發(fā)；Ensite array球囊標測組有1例復發(fā)。結論 Ensite array球囊標測可縮短手術時間、降低術后復發(fā)率。

電生理學；標測方法；右室間隔部；室性早搏；射頻消融

右室特發(fā)性室性早搏（室早）、室性心動過速起源部位以右室流出道為多見，常規(guī)方法下消融成功率很高［1］。但對于起源于右室三尖瓣環(huán)下的右室間隔部室早，由于右室范圍大，常規(guī)方法有時難以找到早搏的起源點。近年來很多醫(yī)院已經采用Ensite心內非接觸式標測系統(tǒng)進行以右室流出道室早室速的標測定位消融［2］。本研究嘗試采用Ensite array球囊對右室間隔部室早進行三維標測，使靶點直觀、明確，可提高消融右室間隔部室早的成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所選病例為我院2009年1月至2013年12月特發(fā)性右室間隔部室早患者共88例。隨機分為2組，常規(guī)電生理標測組39例，男14例、女25例，年齡17～51歲，平均（39.4±11.3）歲，癥狀持續(xù)時間（2.5±2.8）年。Ensite標測組49例，男20例、女29例，年齡27～54歲，平均（42.6±10.5）歲，癥狀持續(xù)時間（2.6±2.4）年。患者入選標準：（1）符合右室間隔部室早體表心電圖特點［3］，①胸導聯(lián)QRS波呈左束支阻滯形態(tài)，部分患者V1導聯(lián)可見r波呈rS型；②Ⅰ導聯(lián)以正向波為主，呈R型；③aVL導聯(lián)多數(shù)呈R型，少數(shù)呈qr型；④aVR導聯(lián)主波向下均呈QS或Qr型；⑤下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)至少有1個導聯(lián)有S波。（2）至少采用過1種或1種以上抗心律失常藥物治療但療效不佳者；心悸、胸悶癥狀明顯，影響患者工作與生活。（3）動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)室早的次數(shù)＞8 000次／24 h。（4）住院體檢、超聲心動圖、X線胸片、化驗檢查均未發(fā)現(xiàn)器質性心臟病。

1.2 手術方法

1.2.1 常規(guī)電生理標測 穿刺右股靜脈，留置6F靜脈鞘和8F房間隔穿刺鞘管，沿6F靜脈鞘放置4極電極至右室作為參考電極，沿8F房間隔穿刺鞘管放置大頭導管至右室間隔部尋找靶點。確定靶點方法是大頭導管記錄V波較體表心電圖QRS波提前20 ms以上或起搏時12導聯(lián)心電圖與室早時12導聯(lián)心電圖中11個或12個導聯(lián)相一致，可試放電［4］。所有病例均使用EPT溫控大頭消融導管接EPT射頻消融儀（美國EPT公司生產），消融時預設溫度55～70℃，功率40～60 W。在“靶部位”試放電10～15 s，有效放電90～270 s。術后30 min及靜滴異丙腎上腺素后均無室早出現(xiàn)為成功［5］。

1.2.2 Ensite array球囊電極標測 穿刺左、右股靜脈，留置6 F、8 F、10 F靜脈鞘管。沿6 F靜脈鞘放置4極電極至右室作為參考電極，沿10 F靜脈鞘置入Ensite array球囊電極至右室間隔部。電極球囊到位后，張開球囊，在Ensite array三維標測系統(tǒng)輔助下行右室三維重建，根據(jù)球囊電極標測到室早的最早激動部位為靶點，消融時預設溫度55～70℃，功率40～60 W。在“靶部位”試放電10～15 s，有效放電90～270 s。術后30 min及靜滴異丙腎上腺素后均無室早出現(xiàn)為成功。

1.2.3 監(jiān)測指標 記錄射頻消融手術靶點標測時間、手術X線曝光時間、消融時間及手術總時間。

1.3 術后隨訪

術后每個月門診隨訪，在未服任何抗心律失常藥物下，患者心電圖無右室間隔部室早、心律失常相關癥狀消失、24 h Holter記錄室早次數(shù)較術前減少90%作為射頻消融治療成功的標準。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以ˉx±s表示。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，同一組射頻消融治療前后采用配對t檢驗，多個樣本均數(shù)比較采用方差分析，率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術即刻成功率與并發(fā)癥

兩組手術即刻成功率均為100%，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 消融時間比較

Ensite球囊標測組靶點標測時間、X線曝光時間、消融時間、手術總時間與常規(guī)電生理標測組比較，均明顯縮短（P＜0.01），見表1。

表1 常規(guī)標測方法與球囊標測手術消融時間比較Tab.1 Com parison of ab lation time between conventionalmapping group and electrode balloon mapp ing group

2.3 常規(guī)方法與球囊標測手術消融效果比較

術后1個月隨訪時，兩組Holter記錄24 h室早的次數(shù)均較術前明顯減少（常規(guī)組t＝67.86，球囊標測組t＝81.47；P均＜0.01）。術后1個月隨訪時，常規(guī)電生理標測組中，5例室早復發(fā)（12.82%），球囊標測組1例室早復發(fā)（2.04%），見表2。

表2 常規(guī)標測方法與球囊標測手術消融效果比較ˉx±sTab.2 Comparison of ablation effect between conventionalmapping group and electrode balloon mapping group

3 討論

在射頻消融右室三尖瓣環(huán)下間隔部室早時，由于解剖關系不像右室流出道那樣簡單，尋找靶點很困難；常規(guī)標測方法手術時間較長，也有部分患者復發(fā)。我們嘗試用Ensite array球囊標測系統(tǒng)進行右室間隔部室早標測消融，取得了較好的效果。在本研究中，Ensite array球囊標測指導下，靶點標測時間、X線曝光時間、消融時間及手術總時間較常規(guī)標測組明顯縮短。此外，Ensite array球囊標測時，能夠有效地顯示早搏起源點，使消融大頭更容易接近靶點，并且能夠標識有效的消融靶點，重復消融時不需要再標測定位尋找靶點，提高了消融的成功率［6］。術后隨訪時，常規(guī)電生理標測組中5例復發(fā)，Ensite array球囊標測組只有1例復發(fā)，也充分說明Ensite array球囊標測系統(tǒng)能夠對右室間隔部早搏靶點進行快速而準確的定位，使消融更有針對性，成功的概率大大提高，并有助于降低復發(fā)率。

但Ensite array球囊標測系統(tǒng)在應用過程中也有需要注意的問題。常規(guī)球囊是送至右室流出道，指導右室流出道早搏消融。由于流出道較小，球囊容易固定，而右室間隔部球囊不容易到位并且容易移位。我們的經驗是將導絲放置于心尖部，球囊剛過三尖瓣就可以打開，并不需要完全打開，三維建模后根據(jù)球囊標測的靶點再進行精細標測。因為此時球囊標測的靶點不如流出道室早那樣精確，但對于尋找真正的靶點仍有極大的幫助。從本研究結果可以看出，Ensite array球囊標測系統(tǒng)指導下進行右室間隔部室早標測消融是行之有效的。

［1］吳曉羽，曲秀芬，譚震，等.右室流出道室性心律失常的射頻導管消融體會［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（4）：304－307.

［2］姚焰，張奎俊，張澍，等.采用心內非接觸式標測的右室流出道室性心動過速的射頻消融［J］.中華心律失常學雜志，2003，7（3）：139－144.

［3］彭健，阮發(fā)暉，楊溶海，等.不同類型特發(fā)性室性心動過速的臨床特點及射頻消融治療［J］.南方醫(yī)科大學學報，2006，26（8）：1152－1153.

［4］吳書林，楊平珍，李海杰，等.特發(fā)性室性心動過速靶點標測與射頻消融方法研究［J］.中國介入心臟病學雜志，1999，2（7）：61－63.

［5］馬長生，王建安，董建增，等.室性期前收縮的經導管射頻消融評價［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（1）：11－13.

［6］Fung JW，Chan HC，Sanderson JE.Ablation of haemodynamically unstable right ventricular outflow tract ventricular tachycardia guided by non-contact mapping［J］.Heart，2002，87（1）：15.

Com parison between conventional mapping and 3D electrode balloon m apping in guiding radiofrequency ablation of right ventricu lar sep tum p rem ature ventricular contraction

Zhang ling，Li jun，Gao fei，Maiaihuan （DepartmentofCardiology，Shenzhen People'sHospital，Shenzhen Guangdong 518000，China）

Objective To compare the effect of radiofrequency ablation of idiopathic right ventricular septum premature ventricular contraction separately in the guidance of conventional electrophysiologicalmapping and Ensite array electrode balloon mapping.Methods Eighty-eight patients with right ventricular septum premature ventricular contraction were divided into two groups，where 39 cases weremapped in conventionalmethod and 49 cases adopted Ensite array electrode balloon mapping.Between the two groups，targetmapping time，X-ray exposure time，ablation time，the total time of surgery and curative effect in the follow-up were all compared during the ablation.Results Compared with conventional electrophysiologicalmapping group，the targetmapping time，X-ray exposure time，ablation time and the total time of surgery of Ensite array electrode balloon mapping were all significantly shortened（P＜0.01）.The immediate success rates of the two groups were all 100%.In the follow-up after onemonth，5 cases in the conventional electrophysiologicalmapping group and one case in the Ensite array electrode balloonmapping group got palindromia of premature ventricular contraction.Conclusion Ensite array electrode balloon mapping is able to shorten the time of surgery and reduce the recurrence rate.

Electrophysiology；mappingmethod；right ventricular septum；premature ventricular contraction；radiofrequency ablation

R540.4

A

1008－0740（2014）02－0105－03

2014－01－20）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.008

518000廣東深圳，深圳市人民醫(yī)院心內科

章玲，主治醫(yī)師，主要從事心臟電生理研究，E-mail：nndzl＠sina.com