賈邢倩 王鳳秀

·起搏器與起搏心電圖·

起搏器頻率改變的常見原因

賈邢倩 王鳳秀

在臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)一些植入起搏器的患者，其起搏器的頻率在發(fā)生變化。這些起搏頻率的改變有些是正?，F(xiàn)象，而有些則是電池耗竭或起搏器功能故障引起的。起搏頻率改變的主要方式有：①脈沖發(fā)放減慢或起搏頻率較以前設(shè)置的頻率降低；②起搏頻率不等或長(zhǎng)短間期交替出現(xiàn)；③起搏頻率增快或頻率奔放。為了能夠正確判斷起搏器頻率改變的常見原因、避免誤診，本文分析和總結(jié)了起搏器頻率改變的一些常見原因，供大家學(xué)習(xí)參考。

起搏器；心電圖；頻率不等

1 起搏頻率改變的正常原因

1.1 負(fù)性頻率滯后功能

起搏器設(shè)置的逸搏間期長(zhǎng)于起搏周期（逸搏頻率低于起搏頻率），因此往往會(huì)被誤認(rèn)為起搏功能障礙及過感知等（圖1）。負(fù)性頻率滯后功能與起搏功能障礙及過感知鑒別主要是觀察其規(guī)律性。①滯后功能延長(zhǎng)的脈沖起搏一度是發(fā)生在心室感知后。②滯后功能延長(zhǎng)的時(shí)間間期是一致的，只要記錄足夠長(zhǎng)的心電圖則可以做出鑒別診斷［1］。

圖1 負(fù)性頻率滯后

1.2 頻率應(yīng)答功能

（單、雙腔起搏器均可帶有頻率應(yīng)答功能）在一般靜息狀態(tài)下，起搏器的頻率為基礎(chǔ)頻率，而運(yùn)動(dòng)時(shí)起搏器可根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)量和／或其他生理參數(shù)的變化自動(dòng)提高起搏頻率，以適應(yīng)運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝的需要（圖2）。

圖2 頻率應(yīng)答型VVIR起搏心電圖

1.3 頻率回退功能

當(dāng)自身心房頻率＞上限頻率時(shí)，可出現(xiàn)起搏器呈文氏型阻滯或2∶1阻滯，使心室率降至高限頻率以下，可引起起搏間期不等長(zhǎng)（圖3）。

圖3 DDD起搏器呈文氏型傳導(dǎo)

1.4 模式轉(zhuǎn)換功能

雙腔起搏器在竇性心律時(shí)可呈心房感知心室起搏的VAT工作模式，當(dāng)發(fā)生房顫或房撲時(shí)可以轉(zhuǎn)為VVI工作模式，可引起起搏頻率不等（圖4）。

圖4 DDD起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能心電圖

1.5 頻率平滑功能

頻率平滑功能是指自身節(jié)律突然增快或減慢時(shí)，DDD起搏器的心室跟蹤起搏周期可按前一起搏周期的某一百分比逐漸縮短或延長(zhǎng)，但仍保持1∶1跟蹤，使起搏頻率處于平穩(wěn)的變化狀態(tài)［2］，以減少患者的不適感（圖5，引自文獻(xiàn)［4］）。

圖5 DDD起搏器具有平滑功能心電圖

1.6 睡眠頻率

睡眠頻率又稱自動(dòng)睡眠反應(yīng)，是根據(jù)患者日常休息時(shí)間所設(shè)置的一種起搏頻率自動(dòng)下降的功能。到了設(shè)置的睡眠時(shí)間，起搏器頻率會(huì)逐漸下降至睡眠頻率［3］，以節(jié)約電能和接近機(jī)體生理功能。

1.7 磁鐵試驗(yàn)

磁鐵試驗(yàn)時(shí)，起搏器由同步狀態(tài)轉(zhuǎn)為非同步工作方式，此時(shí)起搏器不感知自身心電活動(dòng)信號(hào)，而以固定頻率發(fā)放脈沖（出廠時(shí)磁鐵頻率已設(shè)置，大部分為100次／min），明顯高于正?；A(chǔ)起搏頻率（圖6）。

圖6 磁鐵頻率心電圖

1.8 心室管理功能（MVP功能）

雙腔起搏器平常以AAI（AAIR）模式工作，當(dāng)發(fā)生一過性二度房室傳導(dǎo)阻滯（一個(gè)P波下傳受阻）時(shí)，被阻滯的P波不觸發(fā)心室起搏而在第二個(gè)脈沖信號(hào)加上80 ms處發(fā)放備用脈沖［4］，可引起起搏周期不等長(zhǎng)（圖7）。

圖7 心室起搏管理功能

2 起搏頻率改變的異常原因

2.1 起搏功能障礙

起搏功能障礙時(shí)，可表現(xiàn)為不起搏或間歇不起搏，常見原因有起搏參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、電池耗竭、電子元件失靈等（圖8和圖9）。

圖8 VVI起搏器電池耗竭，起搏間期不等長(zhǎng)

圖9 VV I起搏器間歇性起搏功能障礙

2.2 感知功能障礙

感知功能障礙可表現(xiàn)為感知過度，對(duì)自身QRS波、T波、肌電波、電磁波發(fā)生超感知而導(dǎo)致起搏頻率不等（圖10和圖11）。

圖10 DDD起搏器肌電干擾觸發(fā)心室起搏

圖11 肌電干擾波抑制起搏脈沖發(fā)放，引起短陣心室停搏

2.3 電池耗竭

電池耗竭可有多種表現(xiàn)致起搏頻率不等，例如起搏間期長(zhǎng)短不等、間歇性不起搏或起搏頻率整體變慢（圖12和圖13）。

圖12 DDD起搏器電池耗竭模式轉(zhuǎn)換起搏周期不等長(zhǎng)

圖13 DDD起搏器心室起搏障礙

2.4 起搏器頻率奔放

起搏器頻率奔放系一種起搏心律失常，是一種少見而嚴(yán)重的起搏器故障，指某些類型的起搏器電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖電刺激的發(fā)放頻率異常加速（＞120次／min，甚至數(shù)百次），從而導(dǎo)致危險(xiǎn)的室性心動(dòng)過速需緊急處理［5］（圖14）。

圖14 電源耗竭起搏頻率奔放

2.5 起搏器電極導(dǎo)線的斷裂或電極的脫位

上述這些原因均可引起起搏頻率的不等，所以我們?cè)诜治銎鸩l率不等的起搏心電圖時(shí)，必須要了解起搏器的一些特殊功能，并對(duì)起搏器功能異常而導(dǎo)致起搏頻率不等的心電圖有充分的認(rèn)識(shí)。特別是對(duì)起搏器高度依賴的患者有更加重要的臨床意義。

［1］宿燕崗，葛均波.起搏心電圖解析［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：143－144.

［2］牟延光.臨床心電圖精解［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：388－389.

［3］劉曉健.起搏器頻率改變的常見原因［J］.心電與循環(huán)，2013，32（6）：533－539.

［4］何方田.起搏心電圖學(xué)［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2012：271－272.

［5］陳清啟，辛輝，劉松.簡(jiǎn)明起搏心電圖學(xué)及圖譜［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：69－70.

R540.4

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1008－0740（2014）02－0127－05

2014－02－28）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.015

830001新疆烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心電學(xué)科

賈邢倩，主任醫(yī)師，主要從事心律失常心電圖及起搏心電圖的診斷與研究，E-mail：1391349169＠qq.com