鄭周玲 史娜

逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速1例

鄭周玲 史娜

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速是心血管病常見(jiàn)的重癥和急癥，其中，逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）較少見(jiàn)。AVRT折返環(huán)路是以旁路為前傳支、以正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)為逆?zhèn)鳎蛴梢恢月废聜鳎硪恢月纺鎮(zhèn)?；其心室激?dòng)的模式與真正的室性心動(dòng)過(guò)速幾乎無(wú)差別。通過(guò)回顧性分析逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速前后的心電圖變化，明確AVRT的診斷需與室性心動(dòng)過(guò)速區(qū)分開(kāi)，臨床應(yīng)予以高度重視。心電圖醫(yī)師需熟悉心臟電生理的基本知識(shí)，與臨床醫(yī)師密切配合，在了解病史的基礎(chǔ)上全面綜合分析，才能及時(shí)地做出正確診斷。

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速；逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速；心電圖

患者男，43歲，因陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速就診。查體：血壓110／80 mmHg，心率200次／min，律齊，無(wú)雜音，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。臨床診斷：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)常規(guī)心電圖（圖1）示寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，起始部粗鈍，P波分辨不清，頻率200次／min，QRS波群時(shí)限＞0.12 s，V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波向上伴QRS波群電交替，額面電軸顯著右偏，＋120°，有繼發(fā)性ST-T改變。心電圖診斷：寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速［預(yù)激綜合征伴房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）］。

ⅠA、ⅠC類藥物或胺碘酮是阻斷旁路傳導(dǎo)最有效的藥物。本例患者靜脈注射胺碘酮無(wú)效，心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作，后改用ⅠC類抗心律失常藥物普羅帕酮靜脈注射，心動(dòng)過(guò)速終止。圖2示竇性心律，頻率67次／min，PR間期0.10 s。QRS波起始部可見(jiàn)δ波，V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波均向上，V1導(dǎo)聯(lián)R波有切跡，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍。心電圖診斷：竇性心律；A型預(yù)激綜合征合并不完全性右束支阻滯；V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。

圖1 寬QRS心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激綜合征伴AVRT）

討論 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速是心血管病常見(jiàn)的重癥和急癥，其中室性心動(dòng)過(guò)速占80%，逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速占5%左右［1］。當(dāng)發(fā)生逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，其房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ艹３Ａ己茫嫦蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速是完全心室預(yù)激形態(tài)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，這是寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速中最少見(jiàn)的類型［2］。它之所以少見(jiàn)，在于房性或室性早搏的聯(lián)律間期應(yīng)長(zhǎng)于旁路不應(yīng)期而短于房室結(jié)不應(yīng)期時(shí)才能誘發(fā)。這種逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生需要建立在旁路和房室結(jié)電生理特性足夠的基礎(chǔ)上才能誘發(fā)，其旁路應(yīng)遠(yuǎn)離房室結(jié)，因此通常發(fā)生在左側(cè)旁路［3］。而左側(cè)旁路時(shí)，胸導(dǎo)聯(lián)正向同向性，且電軸顯著右偏，其心動(dòng)過(guò)速的QRS形態(tài)為完全心室預(yù)激圖形，起始部形態(tài)與體表心電圖δ波相似［4］；其折返環(huán)路是以旁路為前傳支，以正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)為逆?zhèn)?，或由一支旁路下傳，另一支旁路逆?zhèn)?，因此多房室旁路折返是逆向型房室折返性心?dòng)過(guò)速的重要特征從某種意義上說(shuō)其心室激動(dòng)的模式與真正室性心動(dòng)過(guò)速幾乎無(wú)差別，故一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)［5－6］。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷與其他疾病一樣，主要結(jié)合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定等資料全面綜合分析。需要心電圖醫(yī)師熟悉心臟電生理的基本知識(shí)，特別是當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波正向同向性時(shí)，部分預(yù)激綜合征左側(cè)旁道前傳的心動(dòng)過(guò)速可出現(xiàn)這種情況，而胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性不會(huì)出現(xiàn)在預(yù)激綜合征患者［7］。因此應(yīng)了解心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前后的心電圖并與臨床醫(yī)師密切配合，及時(shí)做出診斷與鑒別，才能給予有效的治療。

［1］王永權(quán).逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速與室速的鑒別［J］.臨床心電學(xué)雜志，2012，21（3）：172－174.

［2］郭繼鴻，胡大一.中國(guó)心律學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：76－86.

［3］郭繼鴻.心律失常新進(jìn)展［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：95－102.

［4］郭繼鴻.臨床心臟電生理基礎(chǔ)與精要［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2010：74－83.

［5］張文博，李躍榮.心電圖診斷手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：408－417.

［6］羅亞雄，王福軍.預(yù)激綜合征的用藥策略［J］.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2012，21（5）：357－365.

［7］郭繼鴻.新概念心電圖［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：430－437.

R540.4

C

1008－0740（2014）02－0151－02

2013－09－20）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.021

350007福建福州，廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院心電圖室

鄭周玲，副主任技師，主要從事無(wú)創(chuàng)心電信息檢測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用，E-mail：zzlinga＠163.com