安 萍，張 嬌

（1.秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 秦安 741600；2.蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

肺癌的發(fā)病率及死亡率占惡性腫瘤之首，臨床多采用以化療為主的綜合治療方法。由于化療所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用、疼痛及并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著老年肺癌患者的生存質(zhì)量，也使其承受著巨大的心理壓力，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。認(rèn)知行為干預(yù)側(cè)重改變患者的錯誤認(rèn)知和減少負(fù)性情緒。本研究旨在通過認(rèn)知行為干預(yù)減少老年肺癌化療患者的負(fù)性情緒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2010年至2012年在我院住院及行肺癌化療的76例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，化療次數(shù)≥1次，病情穩(wěn)定，神志清楚，無精神疾病，無溝通障礙。其中男性42例，女性34例；年齡60～74歲；文化程度：初中及以上36例，小學(xué)及以下40例。干預(yù)前向患者說明研究目的和方法，取得知情同意。應(yīng)用抑郁自評量表（S D S）、焦慮自評量表（S A S）、疾病不確定感量表（M U I S），分別在干預(yù)前后評估老年肺癌化療患者的心理狀態(tài)，對干預(yù)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，探討最佳的護(hù)理干預(yù)模式。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 認(rèn)知干預(yù)（1）評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力等，了解患者的基本情況；提供安靜舒適的醫(yī)療環(huán)境。（2）心理干預(yù)，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者對疾病的認(rèn)知和心理狀態(tài)，針對患者的認(rèn)知偏差實施個體化的心理干預(yù)措施。（3）指導(dǎo)和鼓勵患者主動訴說內(nèi)心的感受和困惑，通過訴說排解因疾病和治療而產(chǎn)生的負(fù)性情緒，緩解壓力。（4）幫助患者建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)，定期安排家庭成員和朋友探望患者，給予患者鼓勵和安慰，使患者感受到關(guān)愛，增強信心。幫助患者正確理解所面臨的問題，鼓勵患者及其家屬積極參與治療和護(hù)理計劃的制訂。（5）根據(jù)患者對病情的關(guān)心和知曉程度、心理承受能力及家屬意見，采取適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言與患者討論病情、檢查和治療方案，引導(dǎo)患者面對現(xiàn)實，積極配合檢查及治療。

1.2.2 呼吸功能訓(xùn)練 根據(jù)患者病情及自理能力，因人而異地進(jìn)行肢體配合呼吸式康復(fù)鍛煉?；颊吒鶕?jù)自身癥狀采用坐式、站式或臥位調(diào)整呼吸，同時配合肢體動作進(jìn)行胸、腹式呼吸鍛煉。呼吸康復(fù)鍛煉15～20分鐘/次，每天2次[1]。

1.2.3 疼痛干預(yù)（1）分析癌癥患者疼痛的原因、機制和類別，根據(jù)患者不同的疼痛原因、機制和類別采取不同的診療措施。（2）遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則，全面評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往的影響等。重視和鼓勵患者訴說對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制訂患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個體化疼痛治療。（3）根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物。（4）個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。很多止痛藥的療效及安全性都存在較大個體差異，使用過程中需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量[2]。（5）做好癌痛治療效果觀察，預(yù)防藥物不良反應(yīng)。阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。應(yīng)該把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分。（6）加強對患者及其家屬的宣教，鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度。止痛治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分，應(yīng)告知患者忍痛有害無益，多數(shù)癌痛可通過藥物治療得到有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不可自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案。止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施[2]。

1.2.4 健康教育（1）向患者講解疾病及治療的相關(guān)知識，幫助患者正確認(rèn)識疾病，使患者了解藥物治療的重要性，了解藥物的作用和常見的不良反應(yīng)，當(dāng)化療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降等時能夠以良好的心態(tài)正確對待治療及不良反應(yīng)等。（2）指導(dǎo)患者合理飲食，適當(dāng)活動，避免勞累；保持病房環(huán)境清潔，空氣流通；避免與呼吸道感染人群接觸；注重口腔衛(wèi)生，不使用硬毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。（3）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒，定時排便，保持大便通暢。（4）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠及衛(wèi)生習(xí)慣，保持臥具清潔舒適、環(huán)境安靜、光線適宜；睡前熱水泡腳30分鐘；避免睡覺前喝茶、飲酒，可飲熱牛奶促進(jìn)睡眠；合理安排作息時間，適當(dāng)限制白天的睡眠時間；根據(jù)病情和醫(yī)囑，選用適宜的安眠藥。

1.3 研究工具

1.3.1 焦慮自評量表（SAS） 由Zung編制，用于量化分析被試者焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化。該量表由20個條目組成，采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度。1分表示沒有或很少時間有；2分表示有時有；3分表示大部分時間有；4分表示絕大部分或全部時間有。將20個項目的各個得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，＜50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評量表（SDS） 由Zung編制，用于量化分析受試者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化。該量表由20個條目組成，采用4級評分。1分表示從來沒有或偶爾有，2分表示有時，3分表示經(jīng)常，4分表示總是如此。SDS總粗分的正常上限為41分，分值越低狀態(tài)越好。20個條目所得分?jǐn)?shù)之和為總粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。我國以S D S標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀。標(biāo)準(zhǔn)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。抑郁嚴(yán)重度=各條目累計分/80，0.50以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕度抑郁；0.60～0.69為中度抑郁；0.70及以上為重度抑郁。

1.3.3 疾病不確定感量表（MUIS） 疾病不確定感量表是指當(dāng)疾病引起相關(guān)刺激時，患者會對刺激的構(gòu)成及其含義進(jìn)行歸納和認(rèn)知，當(dāng)個人無法歸納這些事件的含義時，疾病不確定感就會產(chǎn)生[3]。此量表為自評量表，包括33個條目，共4個方面的內(nèi)容：（1）不明確性：不明確疾病的癥狀，13個條目；（2）不連貫：缺乏與疾病診斷和嚴(yán)重程度的信息，7個條目；（3）復(fù)雜性：復(fù)雜的治療和護(hù)理，8個條目；（4）不可預(yù)測：不可預(yù)測疾病的過程和預(yù)后，5個條目。應(yīng)答者從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意依次給予1～5分的分值?？偡肿畹?3分，最高165分。分值越高，疾病的不確定感水平越高[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

對本組76例老年肺癌化療患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，采用焦慮自評量表和抑郁自評量表在干預(yù)前后對患者焦慮和抑郁癥狀進(jìn)行測評，發(fā)生焦慮和抑郁的患者情況見表1。利用t檢驗將研究組不同量表結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果表明：干預(yù)后患者焦慮、抑郁癥狀明顯減少，與干預(yù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表1 老年肺癌化療患者認(rèn)知行為干預(yù)前后焦慮、抑郁情況比較（人）

表2 老年肺癌化療患者認(rèn)知行為干預(yù)前后焦慮、抑郁得分情況（，分）

表2 老年肺癌化療患者認(rèn)知行為干預(yù)前后焦慮、抑郁得分情況（，分）

項目干預(yù)前干預(yù)后人數(shù) 焦慮 抑郁7676t P--57.25±5.9148.60±5.1612.3620.01559.32±6.0143.26±5.649.2040.036

采用疾病不確定感量表在干預(yù)前后分別對患者進(jìn)行測評，利用t檢驗將研究組在疾病不確定感各個項目的得分進(jìn)行比較，結(jié)果表明：干預(yù)后在不明確性、不連貫、復(fù)雜性、不可預(yù)測4個項目得分均明顯低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后患者疾病不確定感總分為（95.30±6.05）分，干預(yù)前為（107.07±11.33）分，兩組數(shù)據(jù)相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 老年肺癌化療患者認(rèn)知行為干預(yù)前后疾病不確定感各維度的得分情況（，分）

表3 老年肺癌化療患者認(rèn)知行為干預(yù)前后疾病不確定感各維度的得分情況（，分）

項目不明確性不連貫復(fù)雜性不可預(yù)測總分干預(yù)前 干預(yù)后 t 46.30±5.6523.73±3.7423.80±3.0913.23±3.75107.07±11.33P 42.93±5.3821.03±3.6320.53±3.9310.80±3.5195.30±6.052.3642.8363.5802.5965.0160.0210.0060.0010.0120.000

3 討論

老年肺癌化療患者承受著巨大的心理壓力，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，嚴(yán)重影響著患者的治療和生活質(zhì)量。采用認(rèn)知行為干預(yù)讓患者了解疾病狀況和治療方案，從而以較客觀的態(tài)度對待疾病。本組患者均存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀。本研究通過對老年癌癥化療患者認(rèn)知行為進(jìn)行評估及干預(yù)，使患者焦慮、抑郁有了不同程度的減輕，各量表得分與干預(yù)前相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明認(rèn)知行為干預(yù)能夠減少患者的負(fù)性情緒，提高其生存質(zhì)量。

老年肺癌患者的預(yù)后仍較差，確診時大多預(yù)期生存期較短，因此在治療和護(hù)理過程中，緩解老年肺癌化療患者負(fù)性情緒，提高患者生存質(zhì)量尤為重要[5]。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運用科學(xué)的評估手段，及時了解老年肺癌化療患者的不同心理，給予及時有效的心理疏導(dǎo)和行為干預(yù)，能夠幫助患者消除“癌癥等于死亡”等的恐癌心理，提高生存質(zhì)量，延長帶癌生存期[6]。

[1]韓冬梅，陳麗霞，王亞珍.護(hù)理干預(yù)對晚期肺癌患者呼吸困難的影響[J].護(hù)理實踐與研究，2010，7（1）：40-42.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號.

[3]Mishel M H．Uncertainty in illness[J]．Image：Journal of Nursing Scholarship，1988（20）：225-231．

[4]李樂之，梁敉寧，鄧露，等.肺癌患者疾病不確定感與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)和腦科學(xué)雜志，2009，18（3）：235-236.

[5]高虹,馮本英.家庭支持對肺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29（2）：255-256.

[6]應(yīng)少聰，張婷，鄺龍芳，等.肺癌患者心理健康狀況與應(yīng)對方式的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（9）：781-783.