許 哲，張 希，王治平，區(qū)景松，王明詩，賴佳明

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

外科手術(shù)學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的一門橋梁學(xué)科，也是一門實踐性較強的專業(yè)核心課程，它引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課程進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)，是醫(yī)學(xué)生步入神圣的外科藝術(shù)殿堂的入門課程[1]。外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的實踐性和操作性很強，其目的主要是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)格的無菌觀念和手術(shù)基本操作技術(shù)。從目前臨床工作情況來看，由于受到多種因素的影響，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生外科手術(shù)操作能力較以往有不同程度的下降，對臨床工作很難適應(yīng)。因此，如何提高外科手術(shù)實驗教學(xué)質(zhì)量，增強學(xué)生的實踐操作和應(yīng)用能力，是醫(yī)學(xué)教育工作者所面臨的重要課題。

近年來由于就業(yè)模式的改變，就業(yè)壓力使得醫(yī)學(xué)生的精力被分散在外語過級能力測試、計算機應(yīng)用能力測試等多種綜合素質(zhì)能力上，客觀上造成了醫(yī)學(xué)生對一些覺得“不重要”的專業(yè)課程如外科手術(shù)學(xué)等重視不夠。一些女生在學(xué)習(xí)本課程前已有畏難心理，對本課程學(xué)習(xí)積極性低，甚至有編造病假理由缺課的現(xiàn)象。因此，如何讓醫(yī)學(xué)生重視本課程，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性是帶教教師的首要任務(wù)。在實踐中我們體會到，制訂規(guī)范的外科手術(shù)學(xué)基本操作指導(dǎo)手冊和嚴(yán)格的考核制度是促使醫(yī)學(xué)生重視外科手術(shù)學(xué)實驗課的重要手段。同時，指導(dǎo)教師在帶教過程中言傳身教，讓醫(yī)學(xué)生了解外科手術(shù)學(xué)的重要性，讓醫(yī)學(xué)生懂得無菌觀念和手術(shù)基本操作技術(shù)訓(xùn)練是今后臨床工作的重要基礎(chǔ)，以激發(fā)他們的興趣，使他們認(rèn)真、嚴(yán)格地對待外科手術(shù)學(xué)實習(xí)。在多年的教學(xué)實踐中，我們體會到以下幾方面可以提高動物外科手術(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

1 采用分站模塊式教學(xué)方法強化醫(yī)學(xué)生的無菌意識

無菌是各種外科手術(shù)的重要原則，但在動物外科手術(shù)學(xué)教學(xué)實施中卻存在知識點零亂、難以系統(tǒng)化講授的困難。分站模塊式教學(xué)方法是在臨床技能多站式考試多年的實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上創(chuàng)新出來的一種教學(xué)方法，其主要目的是將看似復(fù)雜和零亂的教學(xué)內(nèi)容通過目標(biāo)設(shè)定和集約合成的方式組成多個模塊，以分站授課指導(dǎo)方式實施教學(xué)，突出特定環(huán)境、場景下教學(xué)實踐內(nèi)容的基本要點，達(dá)到讓醫(yī)學(xué)生學(xué)以致用的目的[2]。具體方法是按手術(shù)室工作流程順序，將無菌術(shù)授課內(nèi)容分為入室站、術(shù)前準(zhǔn)備站、術(shù)中站分別進(jìn)行講授。通過分站模塊式授課，將無菌術(shù)教學(xué)內(nèi)容中本來略顯雜亂的知識點通過一條主線連接起來，更容易讓醫(yī)學(xué)生在實踐中把握無菌術(shù)的重點，提高識記效果，增強理解性記憶。

2 結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化錄像規(guī)范醫(yī)學(xué)生的基本操作

為了實現(xiàn)規(guī)范化教學(xué)，避免不同帶教教師示教的手法不同使醫(yī)學(xué)生無所適從，外科教研室有必要組織集體備課，制訂規(guī)范化的教學(xué)模式、內(nèi)容和基本操作方法。在每次實驗前，向醫(yī)學(xué)生講解此次實驗的內(nèi)容、目的、要求、方法及步驟，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)錄像正確地示教關(guān)鍵操作，將正確的外科基本操作貫穿于整個動物外科手術(shù)實驗中。

在進(jìn)行活體動物實驗時，首先由帶教教師強調(diào)無菌操作原則及對每個手術(shù)的要點進(jìn)行簡要講解；然后將醫(yī)學(xué)生分為4～5人一組進(jìn)行手術(shù)操作，分角色模擬手術(shù)過程，醫(yī)學(xué)生輪流擔(dān)任主刀、第一助手、第二助手、第三助手和器械護(hù)士。在實驗過程中，要求醫(yī)學(xué)生注意對動物一般情況特別是手術(shù)區(qū)域出血情況進(jìn)行觀察，培養(yǎng)他們的應(yīng)急處理能力，提高他們的責(zé)任心和學(xué)習(xí)興趣。帶教教師嚴(yán)格要求醫(yī)學(xué)生按照正確的無菌技術(shù)及外科基本操作進(jìn)行練習(xí)，隨時糾正不正確的操作方法，做到“放手不放眼”，保證外科手術(shù)實驗課的教學(xué)質(zhì)量。更重要的是，通過醫(yī)學(xué)生自己的實踐，讓其體會手術(shù)的成功是扎實基本功不斷累積的必然結(jié)果。

外科手術(shù)學(xué)教學(xué)不是讓醫(yī)學(xué)生掌握復(fù)雜的手術(shù)術(shù)式，而是要求醫(yī)學(xué)生熟練掌握手術(shù)的基本操作技能，所以這項內(nèi)容也是外科手術(shù)學(xué)考核的重點內(nèi)容。要讓醫(yī)學(xué)生從心理上重視手術(shù)基本操作技術(shù)，明白無論手術(shù)大小、復(fù)雜或簡單、普通手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)，都離不開基本操作技術(shù)，即切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合等基本操作。帶教教師應(yīng)有計劃、有目的地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生加強外科手術(shù)學(xué)基本功的訓(xùn)練，提高臨床實際工作能力。

2.1 切開

手術(shù)切開是顯露手術(shù)野的首要步驟，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行操作時，首先，矯正其執(zhí)刀的手法（持弓式、指壓式、執(zhí)筆式和反挑式），刀腹切開組織，刀刃與組織面呈垂直方向，執(zhí)刀勿過高或過低，過高則控制不穩(wěn)，過低則妨礙視線。其次，在實際操作中向醫(yī)學(xué)生傳授切開的原則：由淺至深、層次清楚；切口方向盡量保持與皮紋，重要的神經(jīng)、血管走形一致，盡量沿組織纖維走向切開，長度以有效暴露手術(shù)野為準(zhǔn)；切口的淺層與深層大小基本一致。再次，當(dāng)具體到不同組織切開時再講解特殊的要求。例如做皮膚切開時，要求醫(yī)學(xué)生以左手拇指、食指固定切口一端的皮膚，或主刀和第一助手各左手按壓切口兩旁，固定皮膚，力求一次切開皮膚和皮下脂肪，不要反復(fù)多次切割，使創(chuàng)緣參差不齊，并應(yīng)避免用力過猛誤傷深部組織。

2.2 分離

分離是將器官和組織與其周圍組織結(jié)構(gòu)分開的操作方法，是顯露深部組織、切除病灶的重要手段。分離是外科手術(shù)中一項重要技能，可分為銳性分離和鈍性分離兩種。帶教時根據(jù)具體手術(shù)時局部的解剖情況靈活地將兩種方法結(jié)合應(yīng)用，交替進(jìn)行。如做狗的后肢靜脈切開置管術(shù)時，順后肢動脈走行切開皮膚后，助手用有齒鑷提起雙側(cè)皮膚，主刀用彎血管鉗和組織剪鈍銳結(jié)合分離皮下筋膜組織，即可在搏動的后肢動脈內(nèi)側(cè)顯露后肢靜脈，然后再用蚊式血管鉗在后肢靜脈兩側(cè)順血管走向鈍性分離周圍組織。

2.3 止血

在手術(shù)過程中，因組織被切開、分離、切除等操作，手術(shù)創(chuàng)口必然會發(fā)生不同程度的出血。出血會影響手術(shù)視野的清晰，嚴(yán)重者則會危及生命，因此手術(shù)中必須及時、徹底地進(jìn)行止血。動物外科手術(shù)帶教時由于動物外科手術(shù)室條件限制，主要向醫(yī)學(xué)生示教兩種最常用的止血法：結(jié)扎止血法和壓迫止血法。

結(jié)扎止血法又分為單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種方法。動物外科狗盲腸切除手術(shù)中處理盲腸系膜是向醫(yī)學(xué)生示教縫合結(jié)扎法最好的時機，從系膜遠(yuǎn)端開始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，注意分離系膜時應(yīng)盡量靠近盲腸，避免影響回腸血供。壓迫止血法適用于毛細(xì)血管滲血或小血管出血，如凝血功能正常，壓迫后多可自行止血；對無明顯出血點的毛細(xì)血管滲血創(chuàng)面，可用紗布壓迫止血。腹部正中切開時可以向?qū)W生示教壓迫止血法。

醫(yī)學(xué)生在做動物外科手術(shù)時常犯的錯誤是用紗布擦血，這樣不但不能止血，反而會損傷組織加重出血，因此必須予以糾正。另外，在手術(shù)過程中因誤傷血管等原因引起活動出血時，學(xué)生容易犯的錯誤是在慌亂中用血管鉗在看不清出血點的血泊中盲目鉗夾，這樣容易損傷其他重要組織，因此亦必須予以糾正。這種情況應(yīng)先使用紗布暫時壓迫創(chuàng)面，用紗布墊吸盡積血，看清出血部位，找到出血點后再用血管鉗夾住出血點予以結(jié)扎。

2.4 結(jié)扎

術(shù)中對切斷血管的止血和手術(shù)切口的縫合都要用線結(jié)扎，正確的結(jié)扎在于打結(jié)方法的熟練掌握，打結(jié)的速度直接影響著手術(shù)時間的長短，所以打結(jié)是直接關(guān)系到外科手術(shù)效果與預(yù)后的基本技術(shù)。結(jié)扎必須正確、迅速、牢固可靠。學(xué)生在動物外科實驗前已經(jīng)學(xué)習(xí)過打結(jié)的基本動作，在動物外科實驗帶教過程中，除了要強調(diào)打結(jié)的速度，更重要的是注重打結(jié)的質(zhì)量，要熟練地完成高質(zhì)量的打結(jié)，拉線的方向必須準(zhǔn)確無誤，用力均衡，而且要正確領(lǐng)會打結(jié)的交叉原則，即“線交叉手不交叉，線不交叉手交叉”。

醫(yī)學(xué)生在動物外科手術(shù)實驗中結(jié)扎操作經(jīng)常出現(xiàn)以下問題：（1）斷線：常見的原因是由于初學(xué)者沒有順著結(jié)的方向拉線，兩線間呈銳角，兩線間摩擦力過大，線的張力過大，而沒有選擇粗細(xì)合適的線結(jié)扎也可導(dǎo)致斷線；（2）滑結(jié)：常常是不按交叉的原則打結(jié)出現(xiàn)的結(jié)果；（3）撕脫結(jié)扎點：常常發(fā)生于初學(xué)者打第二個結(jié)時，往往擔(dān)心第一結(jié)松脫而習(xí)慣性地用力上提，導(dǎo)致線結(jié)部的張力過大引起的。糾正的方法是打完第一結(jié)后由助手協(xié)助用止血鉗或無齒鑷將第一結(jié)扣住，這時主刀就可以放松打第二結(jié)，待收緊第二結(jié)扣時，再撤去止血鉗或無齒鑷。最后在剪線時要注意嚴(yán)格按照“靠、滑、斜、剪”的動作要領(lǐng)，防止將線結(jié)剪斷。

2.5 縫合

縫合是將外傷裂開或切開的組織予以對合，從而促進(jìn)傷口愈合的手段。一般在組織愈合能力正常的情況下，愈合是否完好取決于縫合方法和技術(shù)是否得當(dāng)，因此縫合也是外科手術(shù)基本操作的關(guān)鍵基本功之一?？p合的基本要求是由深到淺逐層對齊、對合緊密，無張力和死腔。根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)，縫合可分為單純對合縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合3類，其中內(nèi)翻縫合和外翻縫合是動物外科手術(shù)學(xué)帶教中的難點。

單純對合縫合后切口邊緣平整對合。動物外科手術(shù)中常用的有4種：間斷縫合法應(yīng)用在動物外科手術(shù)中皮膚、皮下組織的縫合；連續(xù)縫合法可應(yīng)用在動物外科手術(shù)中腹膜的縫合；“8”字縫合法常用于縫合張力較大的腱膜，可應(yīng)用在動物外科手術(shù)中易滑脫組織出血的縫扎；毯邊縫合法又稱為鎖邊縫合法或連續(xù)交鎖縫合法，可應(yīng)用在動物外科胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中后壁內(nèi)層的縫合。

內(nèi)翻縫合后創(chuàng)緣內(nèi)翻，外表面光滑。動物外科手術(shù)中常用的有4種：垂直褥式法（Lembert法）分間斷和連續(xù)兩種，見圖1，主要應(yīng)用在動物外科手術(shù)中腸端端吻合術(shù)和胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中漿肌層的縫合；水平褥式法分間斷（Halsted法）和連續(xù)（Cushing法）兩種，見圖2～3，主要應(yīng)用在動物外科手術(shù)中腸端端吻合術(shù)和胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中漿肌層的縫合；連續(xù)全層水平褥式（Connell法）縫合法，見圖4，主要應(yīng)用在動物外科胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)中前壁內(nèi)層的縫合；荷包縫合應(yīng)用在動物外科中胃造瘺管的固定、盲腸切除后殘端的包埋，注意縫合時縫合線只在漿肌層內(nèi)，不進(jìn)入腔內(nèi)。

圖1 垂直褥式內(nèi)翻縫合法（Lem bert法）

圖2 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法（Halsted法）

圖3 連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法（Cushing法）

圖4 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法（Connell法）

外翻縫合后創(chuàng)緣外翻，內(nèi)面比較光滑。可應(yīng)用在動物外科手術(shù)中皮膚和腹膜的縫合，基本縫合法為褥式縫合法，分為垂直褥式和水平褥式兩種，見圖5～6，每種又有間斷和連續(xù)兩種方法。

圖5 間斷垂直褥式外翻縫合法

圖6 間斷水平褥式外翻縫合法

上述內(nèi)容涵蓋了外科手術(shù)基本技術(shù)的大部分內(nèi)容，是動物外科手術(shù)帶教的重點、難點部分。動物外科手術(shù)教學(xué)給醫(yī)學(xué)生打下了基礎(chǔ)，要想熟練掌握這些內(nèi)容還需要他們以后反復(fù)刻苦地練習(xí)，循序漸進(jìn)地不斷熟練掌握要領(lǐng)。

3 運用合作學(xué)習(xí)法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生團結(jié)協(xié)作的精神

在動物外科手術(shù)實驗中，我們將醫(yī)學(xué)生分成若干個手術(shù)小組，每組4～5人，每位小組成員輪流擔(dān)任手術(shù)中的不同角色，各司其職。在實踐中，醫(yī)學(xué)生普遍對擔(dān)任主刀躍躍欲試，而對助手或其他角色就缺乏熱情，這樣的結(jié)果常常是手術(shù)臺上只有擔(dān)任主刀的醫(yī)學(xué)生忙得團團轉(zhuǎn)，而其他人都心不在焉。為此，在教學(xué)中我們引入了合作學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[3]，同時開展手術(shù)質(zhì)量和時間的比賽，看哪一個小組最先高質(zhì)量地完成手術(shù)，比賽后讓大家共同分析，是什么因素影響手術(shù)的速度和質(zhì)量。討論的結(jié)果說明除了基本手術(shù)操作不夠熟練外，最重要的是小組成員間的配合協(xié)作不到位影響了手術(shù)的速度和質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)生明白任何手術(shù)都是團隊協(xié)作的工作，手術(shù)的成功并不是主刀或哪一個人的功勞，而是所有參加手術(shù)的人員共同協(xié)作的結(jié)果，這樣也在潛移默化中培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生相互配合、團結(jié)協(xié)作的精神。

國際著名外科醫(yī)師、醫(yī)學(xué)教育家R·M·Zollinger父子在他們的著作《外科手術(shù)圖譜》的序中寫到：“外科手術(shù)是一門藝術(shù)，只有在外科醫(yī)師意識到其內(nèi)在的危險時才能恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)出來。不論是最簡單的或最嚴(yán)重的和大范圍手術(shù)，同樣的原則構(gòu)成手術(shù)的基礎(chǔ)。青年醫(yī)師學(xué)習(xí)了無菌技術(shù)、止血、充分暴露和對組織輕柔等基礎(chǔ)規(guī)范，已經(jīng)掌握了最艱難的課程。而且，一旦外科醫(yī)師達(dá)到這一境地，他將不斷進(jìn)步……直到他最終成為藝術(shù)家，而非工匠?！毕嘈烹S著外科手術(shù)學(xué)教學(xué)方法的不斷豐富，教學(xué)經(jīng)驗的不斷積累，外科手術(shù)學(xué)教學(xué)將會幫助年輕的醫(yī)學(xué)生成為藝術(shù)家，而非工匠。

[1]馬躍美.外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2]馬兵，紀(jì)廣玉，栗景峰，等.外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中多元化教學(xué)法的應(yīng)用與體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：388-390.

[3]郭建英，李維新.合作學(xué)習(xí)在手術(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（3）：610-611.