黨連榮

（天水市第三人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（LFJOA）在臨床中比較常見，臨床醫(yī)師的注意力集中于椎間盤病變而忽略LFJOA的診斷與治療。臨床實(shí)踐中觀察到小關(guān)節(jié)病變幾乎全部合并椎間盤退變。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由相鄰上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面組合而成。近年來，解剖和生物力學(xué)研究表明，椎間盤退變累及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，呈現(xiàn)退變損傷性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。筆者采用CT掃描的方法研究腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎影像特征，旨在提高對此病的影像認(rèn)知程度。

1 對象和方法

1.1 對象

收集了2011年8月至2013年9月在天水市第三人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科就診的153例慢性腰痛患者，其中男性84例，女性69例，年齡45～72歲，平均年齡（55.16±7.30）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）首先CT發(fā)現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)病變，然后再行椎間盤CT掃描確診椎間盤膨出或（和）突出；（2）均符合腰椎退行性病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）下腰痛，下肢可有痙攣性或放射性疼痛3個月以上者；（4）患者年齡≥45歲，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎腫瘤、感染、創(chuàng)傷、峽部裂及先天腰椎畸形等。

1.2 檢查設(shè)備和方法

所有患者使用的檢查設(shè)備為德國西門子公司生產(chǎn)的S OMATOM Emotion16層螺旋CT，行常規(guī)椎間盤及椎體掃描檢查，患者取仰臥位，掃描范圍從腰3至骶1，采用軟組織窗（窗位35Hu，窗寬80Hu）與骨窗（窗位450Hu，窗寬1500Hu）觀察。掃描參數(shù)：130kV，270mAs，層厚、層距 4.8mm，連續(xù)掃描 16層，距陣為 512×512。

1.3 影像評價和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由一位副主任醫(yī)師獨(dú)立在PACS系統(tǒng)上逐層閱片，選擇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯示最清楚的層面觀察腰3/腰4至腰5/骶1，觀察這幾個節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)間隙、骨贅形成及骨質(zhì)改變情況；同時觀察相對應(yīng)椎間盤的CT變化，并根據(jù)LFJOA病變程度將其分為4級[1]：0級：正常；Ⅰ級：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)輕度退變，關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅱ級：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中度退變，關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)硬化或增生；Ⅲ級：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)硬化，骨贅形成。對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT掃描顯示，LFJOA累及3節(jié)椎間小關(guān)節(jié)90例，2節(jié)42例，1節(jié)21例；同時伴有椎間盤膨出和（或）突出，累及3節(jié)椎間盤膨出63例，2節(jié)57例，1節(jié)33例。腰椎小關(guān)節(jié)改變表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)突增生肥大，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，部分關(guān)節(jié)間隙有“真空征”；關(guān)節(jié)面軟骨下骨硬化和小囊狀改變；上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈環(huán)抱狀態(tài)。根據(jù)LFJOA分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級48例，Ⅱ級48例，Ⅲ級57例。腰4～5椎間盤膨出發(fā)生率最高，其次腰5～骶1和腰3～4，與椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變率具有一致性（χ2=93.35，P<0.01），見表1。21例合并椎體滑脫，其中腰4椎體滑脫13例，腰5椎體滑脫8例，腰椎側(cè)凸的對側(cè)和滑脫患者雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重，呈Ⅲ級損傷退變狀態(tài)。本組病例發(fā)現(xiàn)，椎間盤退變時間愈早，椎小關(guān)節(jié)病變愈嚴(yán)重，椎間盤膨出、突出與LFJOA病變率具有顯著相關(guān)性，椎間盤膨出致病率明顯高于椎間盤突出（χ2=4.80，P<0.05），可能是因?yàn)樽甸g盤退變膨出，整體高度降低，重力負(fù)荷后移至椎間小關(guān)節(jié)，長期積累性損傷而繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，而椎間盤突出局部面積損傷較小，椎間盤整體高度變化不明顯。體力勞動右利手患者，右側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)病變更明顯。

表1 椎間盤病變與腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（例）

3 討論

3.1 LFJOA發(fā)病機(jī)理

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬滑膜關(guān)節(jié)，具有完整的滑膜和關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)面上覆有透明軟骨，周圍有致密結(jié)締組織和大量的彈性纖維，正常運(yùn)動的生物力學(xué)均衡分布于椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有利于抵抗各方向的負(fù)荷。椎間盤及兩側(cè)椎小關(guān)節(jié)構(gòu)成三點(diǎn)穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，正常腰椎屈伸活動，小關(guān)節(jié)約承受1/3負(fù)荷，椎間盤承受2/3，椎間盤有蠕變功能和負(fù)荷松弛效應(yīng)。當(dāng)椎間盤退變，厚度降低，椎間隙變窄，生理前凸增大，腰椎應(yīng)力負(fù)荷的支點(diǎn)后移至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，長期積累性損傷造成椎小關(guān)節(jié)面軟骨剝脫、表面凹凸不平、增生變厚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的方向走行異常，吻合關(guān)系失常，發(fā)生椎體滑脫，椎小關(guān)節(jié)損傷加重。臨床實(shí)踐中觀察到兩側(cè)椎小關(guān)節(jié)退變非對稱性，關(guān)節(jié)面呈矢狀位一側(cè)椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較重[2]。腰椎運(yùn)動節(jié)段承受扭轉(zhuǎn)時，其軸向旋轉(zhuǎn)更傾向于關(guān)節(jié)面呈矢狀位的一側(cè)，從而該側(cè)關(guān)節(jié)面受力較大，先于另一側(cè)發(fā)生積累性損傷而退變，文獻(xiàn)報道腰椎小關(guān)節(jié)退變的發(fā)生較椎間盤滯后[3]。脊柱運(yùn)動是多方向活動的耦合或共軛，椎間盤高度或小關(guān)節(jié)角度的改變，導(dǎo)致共軛效應(yīng)，從而腰椎應(yīng)力分布不均，應(yīng)力集中區(qū)小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷而發(fā)生提前退變。

3.2 LFJOA臨床及CT征象

腰椎關(guān)節(jié)突參與椎管和神經(jīng)根管后壁的組成，椎小關(guān)節(jié)退變增生可壓迫脊髓或神經(jīng)根，引起腰腿痛等一系列的臨床癥狀。研究表明，LFJOA是腰痛或腰痛伴下肢麻木疼痛的主要原因之一，具有一定的臨床特點(diǎn)，早期椎間盤或椎小關(guān)節(jié)退變，其臨床癥狀不典型，難以做出明確診斷。最初可引起腰痛，以下腰部、臀及髖部為主，下肢可有痙攣性及放射性疼痛，多累及膝關(guān)節(jié)以上部位，晨起時腰部僵直嚴(yán)重，活動后減輕，而感覺無異常。

正常腰椎小關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)為椎小關(guān)節(jié)間隙平行等寬，軟骨下骨密度均勻，皮質(zhì)和松質(zhì)骨界限分明，關(guān)節(jié)面邊緣光滑。本組病例CT研究發(fā)現(xiàn)，退變椎小關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化增厚，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，膨出的椎間盤超過椎體后緣2m m，硬膜囊前脂肪間隙消失，而硬膜囊無明顯受壓變形；中晚期為關(guān)節(jié)突增生肥大，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈弧形凹面增大，下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈弧形凸面，整體關(guān)節(jié)呈環(huán)抱狀，關(guān)節(jié)間隙狹窄不平，關(guān)節(jié)腔有真空現(xiàn)象，部分關(guān)節(jié)骨性融合，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)疏松并見小囊狀改變，關(guān)節(jié)囊鈣化，部分小關(guān)節(jié)呈半脫位，椎體滑脫患者椎小關(guān)節(jié)面碎裂，關(guān)節(jié)間隙增寬，側(cè)隱窩狹窄，膨出的椎間盤面積擴(kuò)大，積氣面明顯，邊緣斷裂而鈣化游離，明顯壓迫硬膜囊使其變形，神經(jīng)根鞘袖受累。本組病例中Ⅰ～Ⅱ級為早期，96例；Ⅲ級為中晚期，57例。L4～5和L5～S1節(jié)段椎間盤活動頻繁易損傷退變，受累最為嚴(yán)重，一側(cè)關(guān)節(jié)面退變重于對側(cè)，但上下關(guān)節(jié)面的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率無顯著性差異（P＞0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，椎間盤膨出導(dǎo)致LFJOA的病變率高于椎間盤突出（P<0.05）。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，隨年齡增長椎小關(guān)節(jié)退變發(fā)生率增高[3]。本組病例患者年齡≥45歲，均合并椎間盤膨出和（或）突出，與文獻(xiàn)報道相符。

3.3 鑒別診斷

LFJOA是臨床上引起下腰痛的主要原因之一，常與椎間盤退變性疾病并存，對于治療椎間盤疾病后癥狀仍不能緩解的患者，應(yīng)注意考慮LFJOA的可能性。臨床中需要與強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、單純性腰椎間盤突出及骨質(zhì)疏松癥等疾病相鑒別。（1）強(qiáng)直性脊柱炎病變開始于骶髂關(guān)節(jié)或頸椎，以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀，X線平片顯示脊柱呈竹節(jié)樣改變，與HLA-B27明顯相關(guān)；（2）類風(fēng)濕性脊柱炎，20歲左右女性多見，多侵犯全身小關(guān)節(jié)，脊柱侵犯也有報道，但影像檢查發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)疏松明顯，易鑒別；（3）單純性腰椎間盤突出僅靠臨床癥狀不易鑒別，但CT掃描可清楚顯示椎間盤破裂突出軟組織，而椎小關(guān)節(jié)正常；（4）骨質(zhì)疏松癥以腰背痛多見，影像檢查椎體雙凹變形，椎體前緣塌陷呈楔形改變，常見于胸腰段椎體。

多層螺旋CT掃描能清楚地觀察椎體、椎管及椎小關(guān)節(jié)的橫斷面，能直接顯示椎間盤退變的性質(zhì)及范圍，對椎小關(guān)節(jié)退變及神經(jīng)根受累情況有獨(dú)特的功能。常規(guī)CT軸位像與X線平片比較，提高了對椎間盤及椎管內(nèi)軟組織的分辨率，但對脊柱序列、曲度及椎間孔的顯示不及X線平片；但圖像后處理技術(shù)如MPR（多平面重建）可有效彌補(bǔ)CT軸位掃描的缺陷，尤其對LFJOA的評估和研究有臨床指導(dǎo)意義。

[1]柳萬國，唐成林，孫莉，等.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的CT分級及其臨床意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（12）：981-986.

[2]朱永東，許連光，王清廉.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)角關(guān)系的 CT 探討[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（2）：263-264.

[3]李德龍，劉斯平，王振波.16層MSCT不同重建方法在骨與關(guān)節(jié)疾病診斷中的應(yīng)用價值研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5（2）：106-109.