寇桂香，柴 琛

（1.甘肅省衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（L C）、腹腔鏡胃癌根治術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的普及和技術(shù)的復(fù)雜化，尤其是基層醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍的逐漸擴(kuò)大，醫(yī)源性膽管損傷（Iatrogenic Bile Duct Injury，IBDI）問題日益突出。IBDI的后果往往是造成膽管狹窄、梗阻性黃疸及膽漏，是上腹部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)者十分重視其預(yù)防、臨床診治，然而如何妥善處理已經(jīng)發(fā)生的膽管損傷，最大限度地提高治療效果，至今仍然是外科醫(yī)師時常面對的棘手問題。筆者就2010年2月—2013年10月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外一科收治的21例IBDI患者為例，展開分析和討論，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇21例IBDI患者，其中男性8例，女性13例，年齡32～89歲，平均（55.7±1.2）歲。2例初次手術(shù)在本院完成，其余19例手術(shù)均在外院實(shí)施（縣級基層醫(yī)院居多，有17例）。21例患者中，因L C損傷13例（61%），O C（開腹的膽囊切除術(shù)）損傷4例（19%），肝包蟲摘除術(shù)損傷2例（10%），胃癌根治術(shù)損傷2例（10%）。

1.2 診斷

21例患者均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)，患者在初次術(shù)后5天到1年不等的時間出現(xiàn)了黃疸、膽漏、膽汁性腹膜炎、膽管狹窄和反復(fù)發(fā)作性膽管炎等，結(jié)合B超、經(jīng)腹腔引流管造影、CT、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影）、MRCP（磁共振胰膽管造影）等影像學(xué)檢查，結(jié)果均符合膽管損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)而得以確診。

1.3 治療方法與療效判斷

1.3.1 治療方法 明確損傷部位及類型，依此施行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)15例（71.43%）、ERCP+內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）+膽管支架引流處理1例（4.76%）、腹腔引流和保守治療3例（14.29%）、拆除膽總管縫扎線+T管支撐引流1例（4.76%），膽總管探查+左右肝管狹窄擴(kuò)張+T管支撐引流1例（4.76%）。

1.3.2 治療效果評價 手術(shù)后不同時間檢測患者肝功能各項指標(biāo)變化情況，對比分析治療結(jié)果?；颊呷鲈汉笸ㄟ^電話問詢、郵件及門診隨訪3種方式，引用醫(yī)源性膽管損傷臨床隨訪分級評估表[1]（分優(yōu)、良、一般、差4級：優(yōu)是指無膽道系統(tǒng)癥狀；良為通常無膽道系統(tǒng)癥狀，偶爾有短暫癥狀無需治療；一般是指具有明顯癥狀，需要治療；差為復(fù)發(fā)狹窄或結(jié)石，需要外科介入等治療，甚至死亡）評價本組患者的治療效果。同時采用醫(yī)源性膽管損傷患者生存質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（主要包括患者自覺癥狀、日?；顒?、社會活動、心理情緒狀態(tài)及軀體生理功能狀態(tài)等，總分為144分），嚴(yán)格對患者治療前后的生存質(zhì)量進(jìn)行隨訪評分，以量化患者術(shù)后生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究中所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計及分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，統(tǒng)計資料采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，平均值以（）表示。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生IBDI的原因分析

發(fā)生I B D I的原因有多方面，詳細(xì)見表1。

表1 醫(yī)源性膽管損傷的原因

在諸多因素中，復(fù)雜多樣的病理因素導(dǎo)致C a l o t三角區(qū)解剖不清，大大增加手術(shù)難度而引起膽管損傷[2]，這也是本組病例中發(fā)生I B D I最主要的原因。

2.2 損傷類型、處理方式及效果

2.2.1 損傷的類型與處理方式（見表2）膽管損傷的診斷時間、分型將對臨床優(yōu)化處理方案起重要指導(dǎo)作用。

表2 醫(yī)源性膽管損傷類型、處理方式[n（%），人]

2.2.2 治療結(jié)果 術(shù)前肝功能異常的19例患者，術(shù)后第4天、第7天及第11天與術(shù)后第1天比較，總膽紅素、白細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均有下降趨勢，第1天和第7天各項指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在對21例患者3個月到3年的隨訪中，1例有反復(fù)膽管炎癥狀，其余均良好，治療優(yōu)良率為85.72%，治療前后的生存質(zhì)量總得分比較，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表3～5。

表3 肝功能異?；颊咝g(shù)后變化情況（）

表3 肝功能異?；颊咝g(shù)后變化情況（）

注：與第 1天比較，aP<0.05，t=6.093

術(shù)后檢測時間點(diǎn)A L T（U/L）總膽紅素（μm o l/L）凝血酶原時間（s）白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）第1天第4天第7天第11天177.8±20.2119.3±15.672.3±12.168.2±11.2a 241.3±29.8160.1±18.788.3±14.478.9±13.2a 27.8±7.224.5±6.119.7±4.917.2±4.1a 12.9±3.414.5±3.89.5±2.97.8±2.6a

表4 21例I B D I患者的治療效果[n（%），人]

表5 21例I B D I患者治療前后生存質(zhì)量比較（，分）

表5 21例I B D I患者治療前后生存質(zhì)量比較（，分）

注：與治療前相比，bP<0.05

時間 自覺癥狀 心理情緒狀態(tài)軀體生理功能狀態(tài)日常生活 社會活動 總得分治療前治療后57.3±7.566.5±8.411.4±3.113.2±5.118.6±7.424.6±7.117.8±5.225.4±3.622.4±7.823.4±6.897.8±5.4134.4±8.6b

3 討論

3.1 發(fā)生IBDI的原因

醫(yī)源性膽管損傷可發(fā)生在上腹部各種手術(shù)中，總發(fā)生率為11%～15%[3]，其中膽道手術(shù)所致最多見。本組21例患者發(fā)生Calot三角區(qū)解剖不清、解剖變異或電凝熱輻射致傷共18例（占85.72%），究其原因，膽道存在著許多先天性變異，這些變異本身就是增加手術(shù)復(fù)雜性的重要因素，在合并病變的情況下，Calot三角區(qū)的嚴(yán)重粘連使肝門及十二指腸韌帶解剖關(guān)系不清，可能在判斷和識別上造成困難而導(dǎo)致IBDI。另2例胃癌根治術(shù)后1年內(nèi)黃疸、膽管炎反復(fù)發(fā)作者，則考慮為術(shù)中清掃淋巴結(jié)時破壞膽管血供進(jìn)而發(fā)生膽管慢性狹窄。另外，還有1例與手術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗有關(guān)。

3.2 IBDI的預(yù)防

IBDI是上腹部手術(shù)中對膽管的意外損傷，發(fā)生后未及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)則后果嚴(yán)重。預(yù)防IBDI，首先，思想上要高度重視膽道手術(shù)的潛在危險性，更應(yīng)熟悉膽道系統(tǒng)的變異，在術(shù)前將所有解剖變異都考慮和預(yù)測到，術(shù)中要做到耐心、細(xì)心，時時警惕解剖變異。其次，規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程，保持術(shù)野清晰，采用順逆相結(jié)合的方式行相關(guān)手術(shù)。我們的經(jīng)驗是Calot三角內(nèi)漿膜下有脂肪組織，而膽囊壺腹部一般沒有，從壺腹脂肪移行處開始分離三角容易分出膽囊管，這一方法在有炎癥粘連時尤為重要。同時強(qiáng)調(diào)不輕易剪斷任何條索狀結(jié)構(gòu)，暴露出膽囊管與膽總管匯合部、膽囊管連接膽囊壁的部位，確認(rèn)“三管”關(guān)系后再結(jié)扎膽囊管。再次，LC時鈍性冷分離Calot三角，不可用電鉤分離，或在遠(yuǎn)離膽囊壁的近肝門區(qū)盲目電凝止血，使用沖吸鈍性解剖法顯露肝總管不失為避免膽道損傷的有效方法[4]。

3.3 IBDI的處理

術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)IBDI尤為重要，此時是手術(shù)的最佳時機(jī)，成功率高，出現(xiàn)狹窄再手術(shù)率較術(shù)后發(fā)現(xiàn)者明顯低[5]，而術(shù)中膽管損傷診斷率僅為25.0%～32.4%，半數(shù)以上在術(shù)后確診[6]，因此，對術(shù)后確診病例的合理處理、一期修復(fù)更需要探索和研究。本組21例病例中，全部為術(shù)后發(fā)現(xiàn)，且大多數(shù)為基層醫(yī)院手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)癥狀再轉(zhuǎn)診我院，根據(jù)患者病情分別給予膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、PTCD介入置管引流、EPBD、腹腔引流、縫扎線拆除、T管支撐引流等處理。術(shù)前精心設(shè)計，盡量做到一次修復(fù)成功，據(jù)調(diào)查可知患者恢復(fù)良好。由此可見，IBDI除掌握好手術(shù)時機(jī)外，重建方式的選擇也至關(guān)重要，手術(shù)方式和手術(shù)技巧是降低手術(shù)失敗率和減少術(shù)后膽管狹窄的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報道，膽管梗阻超過3個月，手術(shù)后肝功能受損將處于不可逆狀態(tài)，雖然梗阻解除但也不能迅速恢復(fù)[7]。本組19例患者在術(shù)前亦有不同程度肝功能異常，術(shù)后各項指標(biāo)均逐漸趨于正常。因此，膽管損傷后發(fā)生膽管狹窄而出現(xiàn)梗阻性黃疸，在患者條件許可的情況下應(yīng)盡早手術(shù)行膽管修復(fù)重建，肝功能將迅速恢復(fù)。

3.4 膽管重建方式的選擇

修復(fù)、支撐、引流是手術(shù)治療IBDI的三要素，其中合理選擇修復(fù)方式對預(yù)后有積極作用，是修復(fù)成功的前提，具體術(shù)式應(yīng)視膽管損傷的時間、部位、程度和類型決定。本組患者中15例選擇了目前最常用且療效最肯定的膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[8]。對黃疸、肝功能異常者先給予PTCD介入置管引流，以減黃、保肝，并給予支持對癥等治療，為二期膽管-空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)創(chuàng)造了良好條件，本組病例術(shù)后隨訪近遠(yuǎn)期效果均滿意。依據(jù)術(shù)后生存質(zhì)量評分，治療前后患者生存質(zhì)量總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)后生存質(zhì)量良好。

膽道手術(shù)充滿風(fēng)險，實(shí)施膽道手術(shù)必須嚴(yán)于術(shù)前、慎于術(shù)中、敏于術(shù)后，把預(yù)防落實(shí)在膽管損傷發(fā)生之前，要重視和盡早評估膽囊切除等手術(shù)的潛在危險性，嚴(yán)格遵循防止膽管損傷的手術(shù)操作規(guī)程，保持術(shù)野清晰，避免盲目電凝、鉗夾止血，有效避免膽管損傷的發(fā)生。同時，要求外科醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和求真務(wù)實(shí)的精神，一旦發(fā)生膽管損傷應(yīng)盡早施行補(bǔ)救措施，注重一期修復(fù)手術(shù)成功率；在膽管狹窄形成后，及時有效實(shí)施確定性修復(fù)手術(shù)，以免發(fā)生不可逆的肝臟損害。

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