袁聰 廖娟

[摘要] 目的 探討二氫嘧啶脫氫酶（DPD）在外周血中轉(zhuǎn)錄水平與替吉奧化療不良反應(yīng)的關(guān)系。 方法 選擇川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年1月～2013年6月失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)或出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的54例晚期胃癌患者接受口服替吉奧化療，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）方法檢測(cè)患者外周血中DPD mRNA的表達(dá)，比較其表達(dá)與化療不良反應(yīng)的關(guān)系。 結(jié)果 胃癌患者外周血DPD mRNA的表達(dá)與化療引起的惡心嘔吐、骨髓抑制、腹瀉及口腔黏膜炎等不良反應(yīng)無(wú)明顯相關(guān)性（P > 0.05）。 結(jié)論 胃癌患者替吉奧化療的不良反應(yīng)不受DPD mRNA表達(dá)的影響。

[關(guān)鍵詞] 二氫嘧啶脫氫酶；替吉奧；胃癌；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）02（c）-0050-03

Relationship between the expression of DPD mRNA in peripheral blood and adverse drug reactions of S-1 chemotherapy in patients with advanced gastric cancer

YUAN Cong LIAO Juan▲

Department of Gastroenterology， the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical University， Sichuan Province， Nanchong 637000， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between the transcription of dihydropyrimidine dehydrogenase （DPD） in peripheral blood （PB） and adverse drug reactions （ADRs） of S-1. Methods From January 2011 to June 2013， 54 patients with advanced gastric cancer who lost the opportunities of radical surgery and recurrence or metastasis were administrated with S-1 orally in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical University. The reverse transcriptasepolymerase chain reaction （RT-PCR） was adopted to detect the expression of DPD mRNA in PB and its relationship with ADRs was compared. Results The expression of PB DPD mRNA had no obvious correlations with ADRs caused chemotherapy such as nausea， vomiting， myelosuppression， diarrhea and oral mucositis （P > 0.05）. Conclusion DPD mRNA expression has no influence on the ADRs caused by S-1 in patients with advanced gastric cancer.

[Key words] Dihydro-pyrimidine dehydrogenase； S-1； Gastric cancer； Adverse drug reaction

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)1990～1992年我國(guó)1/10人口惡性腫瘤死亡原因的抽樣調(diào)查顯示，胃癌發(fā)病率居消化道惡性腫瘤的首位，病死率占第1位。在全國(guó)范圍內(nèi)，每年大約35.21萬(wàn)人死于胃癌，占全球胃癌死亡人數(shù)的47.08%。此外胃癌不僅嚴(yán)重威脅患者的生命，而且給患者的家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。迄今為止，胃癌的治療仍以手術(shù)為主，但由于胃癌早期診斷率低，多數(shù)患者僅通過(guò)手術(shù)難以治愈，甚至無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療。盡管姑息性化療能夠改善晚期胃癌患者的生存及提高生活質(zhì)量，然而大多數(shù)晚期胃癌患者治療后疾病仍會(huì)進(jìn)展，因此如何有效的提高療效，使其針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性加強(qiáng)，盲目性降少，目前已經(jīng)成為各國(guó)研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）是目前胃癌化療的首選和基礎(chǔ)藥物[1-2]，但有關(guān)5-Fu的和不良反應(yīng)尚不明確，特別是其遠(yuǎn)期不良反應(yīng)不易察覺(jué)，比如5-Fu上市15年后才發(fā)現(xiàn)它對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有副作用，可以引起小腦萎縮。在臨床上觀察到很多患者化療后發(fā)生的藥物不良事件，個(gè)別病例甚至發(fā)生的嚴(yán)重藥物不良事件，比如致死性消化道反應(yīng)及血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)。大量研究表明，患者外周血二氫嘧啶脫氫酶的表達(dá)決定了5-Fu的代謝水平和毒性大小[3]。替吉奧是一種新的口服的氟尿嘧啶類復(fù)方制劑，其組成成分：替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀，主要適應(yīng)證為不能切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌及乳腺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、膽管癌等。研究表明，口服替吉奧治療晚期胃癌療效較好、毒副作用小，特別適合老年體弱患者[4]。但是它出現(xiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)與程度不一定相同，存在著很大的個(gè)體差異性，據(jù)此，找出能夠預(yù)測(cè)替吉奧藥物不良反應(yīng)（ADRs）的預(yù)測(cè)因子對(duì)于減少ADRs的發(fā)生、提高化療效果，從而達(dá)到指導(dǎo)臨床合理用藥這一目的起著至關(guān)重要的作用。本研究通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶反應(yīng)（RT-PCR）對(duì)失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)或出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者外周血中DPD mRNA水平進(jìn)行檢測(cè)，分析DPD mRNA水平與替吉奧ADRs之間的潛在關(guān)系，探討DPD mRNA在預(yù)測(cè)替吉奧治療的晚期胃癌患者ADRs方面的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年1月～2013年6月失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)或出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的54例晚期胃癌患者納入研究。所有患者均采用替吉奧口服化療。

所有患者均滿足以下下述條件：①有胃癌原發(fā)灶的病理學(xué)依據(jù)且有1處以上轉(zhuǎn)移病灶，失去手術(shù)機(jī)會(huì)；②年齡<75歲；③以前未行過(guò)放、化療；④血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）>4.0×109/L，血紅蛋白（Hb）>100 g/L，血小板（PLT）>100×109/L，肝、腎功能能承受化療；⑤KPS評(píng)分>70分；⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月。

1.2 化療方案

替吉奧膠囊（商品名：維康達(dá)；生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080802）。服藥方法：口服替吉奧膠囊80 mg/（m2·d），2次/d，連服14 d，停藥7 d，每3周為1個(gè)周期。

1.3 ADRs評(píng)價(jià)方法

采用抗癌藥物常見(jiàn)毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)替吉奧治療中發(fā)生的ADRs進(jìn)行評(píng)估[2]。化療間歇期每周應(yīng)定期查血常規(guī)，每周期復(fù)查心電圖、肝腎功能?；熐昂筮M(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，化療后對(duì)ADRs進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 RT-PCR檢測(cè)方法

1.4.1 主要試劑 錄試劑盒（美國(guó)Promega公司產(chǎn)品）；RNA提取試劑盒（美國(guó)Invitrogen公司產(chǎn)品）；PCR擴(kuò)增試劑盒（美國(guó)Promega公司產(chǎn)品）。

1.4.2 引物 試驗(yàn)中所有引物均由美國(guó)Invitrogen公司合成。DPD引物序列：上游引物：5'-TGTTCGGACAGAGCAAGATG-3'；下游引物：5'-CTFCAATCCGGCCATITCTA-3'。

1.4.3 提取總RNA 采用Ficoll-Hypaque密度梯度法分離PBMCs，用焦碳酸二乙酯（DEPC）（加0.2 mL DEPC/100 mL溶液）處理過(guò)的冰冷磷酸鹽緩沖液（PBS）洗滌2次，按照Invitrogen Trizol試劑盒的說(shuō)明書(shū)提取總RNA。

1.4.4 RT-PCR試驗(yàn) 模板是總RNA，以逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物為模板進(jìn)行PCR循環(huán)獲得產(chǎn)物，具體步驟按promega試劑盒按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行PCR反應(yīng)條件為：94℃變性30 min，50℃退火1 min，72℃延伸2 min的循環(huán)，共進(jìn)行35個(gè)。PCR產(chǎn)物用2%的瓊脂糖凝膠電泳觀察結(jié)果。實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行分析，胃癌患者與替吉奧化療毒性等級(jí)分析采用Spearman相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

替吉奧單藥化療ADRs主要包括：腹瀉，惡心、嘔吐，口腔黏膜炎，最嚴(yán)重的是骨髓抑制。對(duì)癥治療包括：腹瀉患者口服洛哌丁胺1粒qd至腹瀉停止。同時(shí)糾正水電酸堿平衡，大量輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素，保證每日液體量，并復(fù)查肝功、電解質(zhì)；口腔黏膜炎患者可用漱口水漱口至口腔炎消失；有胃腸道反應(yīng)患者（即惡心嘔吐）口服甲氧氯普胺片10 mg tid。骨髓抑制患者按照骨髓抑制程度分級(jí)給予利可君20 mg po tid，地榆生白片0.4 g po tid，復(fù)方阿膠20 mL po tid；每周查血2次。上述對(duì)癥治療后，癥狀均得以緩解，沒(méi)有因SAE導(dǎo)致終止治療者。進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示上述ADRs與外周血DPD mRNA水平無(wú)明顯相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

替吉奧為復(fù)方制劑，其組分為替加氟、吉美嘧啶及奧替拉西鉀[3]。替加氟為5-Fu的前藥，服用后其生物利用度較高，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-Fu，5-FU的磷酸化代謝產(chǎn)物5-FUMP有抗腫瘤的作用。吉美嘧啶對(duì)DPD有拮抗作用，DPD是5-Fu的分解代謝酶，吉美嘧啶在體內(nèi)抑制DPD對(duì)5-Fu的分解代謝，從而使血漿中及腫瘤組織中5-Fu的有效濃度得以較長(zhǎng)時(shí)間維持，使口服替吉奧達(dá)到與靜脈持續(xù)注射5-Fu相似的效果[4-5]。乳清酸磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶（ORPT）是5-FU轉(zhuǎn)變?yōu)?-FUMP的關(guān)鍵酶，奧替拉西鉀經(jīng)口服后對(duì)消化道內(nèi)分布的ORPT能產(chǎn)生拮抗作用，進(jìn)而抑制消化道內(nèi)的5-FU轉(zhuǎn)變?yōu)?-FUMP，從而降低其在消化道的毒副作用。

因此，替吉奧與5-Fu比較不僅給藥方便，還具有更高的抗腫瘤作用及更低的消化道作用，大量臨床研究已證實(shí)替吉奧在腫瘤治療中具有療效可靠、毒副作用輕、患者易耐受的特點(diǎn)，有研究顯示，替吉奧的化療指數(shù)為5-FU的2倍，毒性僅為5-FU的1/4～1/7。早在1999年替吉奧在日本就被批準(zhǔn)用于晚期胃癌，于2004年推薦替吉奧聯(lián)合順鉑作為胃癌的基本治療方案，到目前為止，替吉奧已在日本被批準(zhǔn)廣泛使用于胃癌、結(jié)直腸癌、頭頸部癌、非小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、轉(zhuǎn)移性胰腺癌、轉(zhuǎn)移性膽道癌等多種腫瘤。在中國(guó)也被批準(zhǔn)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌、胃癌早期及可切除胃癌的圍術(shù)期化療。大量研究表明，在晚期胃癌的治療中，替吉奧單藥、替吉奧與三維適形放療（3-DCRT）聯(lián)合、替吉奧與其他化療藥物聯(lián)合均取得了較好的療效和較低的毒副作用，患者耐受性較好[6-8]。

DPD是5-Fu在體內(nèi)分解代謝的限速酶，在5-Fu的降解和滅活過(guò)程中起著重要作用，5-Fu同DPD的兩種生理性底物尿嘧啶、胸腺嘧啶一樣，經(jīng)DPD作用，能迅速而有效地轉(zhuǎn)化為5，6-二氫吡啶，繼而進(jìn)一步代謝和生成物抗癌活性的代謝產(chǎn)物。絕大所數(shù)5-FU在體內(nèi)被DPD滅活，僅有極少量的5-Fu在體內(nèi)進(jìn)一步代謝發(fā)揮抗腫瘤作用，因此DPD對(duì)5-Fu的分解代謝是其細(xì)胞毒性的重要因素，大量研究表明，患者體內(nèi)DPD的活性與5-Fu的各種不良反應(yīng)（包括骨髓毒性、消化道反應(yīng)、口腔黏膜炎等）的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，DPD活性的降低可導(dǎo)致含5-Fu的化療方案的不良反應(yīng)加重，因此有學(xué)者提出將DPD活性作為5-Fu化療不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子[9-11]。替吉奧的主要抗腫瘤成分為替加氟，其在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-Fu發(fā)揮作用，同時(shí)替吉奧中的吉美嘧啶是DPD的抑制劑，其藥物的不良反應(yīng)是否能通過(guò)對(duì)DPD活性的測(cè)定來(lái)預(yù)測(cè)目前報(bào)道較少。DPD在肝臟及單核細(xì)胞中活性最高，同時(shí)在全身其他器官比如小腸黏膜中也有較高的表達(dá)，肝臟是5-Fu的主要代謝場(chǎng)所，循環(huán)至肝臟的5-Fu大約96%均被降解。由于5-Fu主要在肝臟中代謝，所以不容易檢測(cè)標(biāo)本中DPD活性。

本研究采用RT-PCR方法檢測(cè)晚期胃癌患者外周血中DPD mRNA水平并分析其與替吉奧治療晚期胃癌不良反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果提示，替吉奧的化療的不良反應(yīng)與外周血DPD mRNA的表達(dá)無(wú)明顯的關(guān)系，其機(jī)制是否與DPD酶主要在肝臟分布及替吉奧中含有吉美嘧啶及奧替拉西鉀減輕其不良反應(yīng)有關(guān)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2013-10-25 本文編輯：李繼翔）