王傳杰，朱潔

物理療法及手法治療對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的療效

王傳杰，朱潔

目的觀察物理療法及手法治療對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(TMD)的療效。方法TMD患者90例隨機分為藥物組(n=30)、理療組(n=30)、理療+手法組(n=30)。治療前及治療4周后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、最大張口度、關(guān)節(jié)彈響程度進行評定。結(jié)果治療后，各組疼痛均明顯改善(P＜0.01)，理療組還伴有最大張口度明顯改善(P＜0.01)，理療+手法組患者最大張口度、關(guān)節(jié)彈響程度顯著改善(P＜0.001)。治療后三項評定從優(yōu)到差順序均為理療+手法組、理療組、藥物組。結(jié)論理療結(jié)合手法治療可更有效改善TMD患者關(guān)節(jié)疼痛、張口受限及關(guān)節(jié)彈響。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；物理療法；手法

[本文著錄格式]王傳杰，朱潔.物理療法及手法治療對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(12): 1168-1170.

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(temporomandibular disorders, TMD)是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和/或咀嚼肌系統(tǒng)，具有相關(guān)臨床問題(如疼痛、彈響、開口受限等)的一組疾病的總稱[1]。TMD是口面部非牙性疼痛的主要原因[2]，最常見的癥狀是疼痛，通常定位在咀嚼肌、耳前區(qū)或顳下頜關(guān)節(jié)。治療目標(biāo)是解除疼痛、消除彈響、改善下頜運動功能。近年來因關(guān)節(jié)彈響就診的患者呈上升趨勢。物理療法是治療TMD的重要方法，對不同類型TMD均有一定療效，方法包括理療、手法治療、下頜關(guān)節(jié)訓(xùn)練等[3]。治療TMD常用的理療有超短波治療、局部超聲波治療、微波治療、低能量激光照射治療等。單純物理因子治療緩解疼痛效果較好，但對關(guān)節(jié)彈響的療效不盡如人意。本科在以往物理治療的基礎(chǔ)上增加手法治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準：①符合TMD研究用診斷標(biāo)準(Research Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorders,RDC/TMD)[4]；②主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、張口受限；③初次發(fā)??；④單側(cè)發(fā)病。

排除標(biāo)準：①有嚴重骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；②顳下頜關(guān)節(jié)外傷或者手術(shù)史，關(guān)節(jié)解剖位置變異；③不能堅持按療程完成治療。

按以上標(biāo)準，選擇2013年1～12月本院康復(fù)科就診的TMD患者90例，所有患者均簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法分為3組：藥物組(A組)、理療組(B組)、理療+手法組(C組)，每組30例。3組患者一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法

各組患者入組時均接受健康教育，告知患者該病的發(fā)病原因、疾病特點、一般治療方法等，囑患者避免偏側(cè)咀嚼、食用硬食、過多嚼口香糖等不良習(xí)慣。健康教育貫穿實驗周期，每次患者就診均需提醒患者注意事項。

表1 3組患者一般狀況比較

A組選用消炎鎮(zhèn)痛藥戴芬(雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊)，每次75 mg，每天1次，飯后30min口服。如患者有胃潰瘍、胃炎等胃部疾病，可換用西樂葆，每次200 mg，每天1次。共4周。

B組采用微波治療[5]和超聲波治療[6]。①微波治療：患者坐位，應(yīng)用YWY-2醫(yī)用微波治療儀(南京康友微波能應(yīng)用研究所)，直徑8 cm圓形電極直接照射患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，電極與治療部位距離2.5 cm，輸出功率20 W，微熱量，每次15min，每天1次，共4周。②超聲波治療：患者側(cè)臥位，應(yīng)用US-700超聲波治療機(日本伊藤超短波株式會社,國食藥監(jiān)械(進)字2004第2230227號)，聲頭直徑3 cm，采用接觸滑動法，將聲頭置于顳下頜關(guān)節(jié)處、咀嚼肌處涂耦合劑滑動治療，頻率1 MHz，占空比50%，移動速度1.0～2.0 cm/s，0.8～1.0 W/cm2，每次10min，每天1次，共4周。

C組在B組理療的基礎(chǔ)上采用，對患者顳下頜關(guān)節(jié)及周圍軟組織進行本體感覺神經(jīng)肌肉促進(PNF)手法及關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。患者平臥位，治療師戴手套，一手大拇指伸入口腔內(nèi)，置于后臼齒區(qū)域，另只手穩(wěn)定顴骨，并感受下頜骨髁突活動。PNF：沿顳下頜關(guān)節(jié)長軸進行牽引和擠壓，延長攣縮或痙攣肌群，強化松弛、伸長的肌群，調(diào)整關(guān)節(jié)周圍各組相關(guān)肌肉平衡，使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的生物力學(xué)。關(guān)節(jié)松動術(shù)：分別進行長軸牽引、向前滑動及側(cè)向滑動，根據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的程度，采用患者能夠耐受的最大力度治療，應(yīng)用關(guān)節(jié)松動術(shù)1、2級手法改善關(guān)節(jié)疼痛，3級手法改善關(guān)節(jié)活動范圍。兩種手法結(jié)合，每次共治療5min。手法治療完成后，治療師教會患者自我訓(xùn)練?；颊咦唬檬持富蚰粗阜謩e向左、向右、向上、向內(nèi)推下頜關(guān)節(jié)運動；下頜維持上下牙齒間距3 mm，進行等長收縮，每個方向維持2 s，重復(fù)5次為1組，每天訓(xùn)練5組[7]。

1.3 評定方法

患者于治療前和治療4周后采用最大主動張口度[8]、疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)、關(guān)節(jié)彈響程度[7]進行療效評價。

1.3.1 最大張口度

囑患者最大主動張口，用直尺測量上下切牙間距離[7]。

1.3.2 VAS

采用中華醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡進行評定，0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛情況進行評分。評估患者靜息時、張口末、咀嚼時的疼痛程度，取最大值。

1.3.3 顳下頜關(guān)節(jié)彈響程度

設(shè)患者治療前關(guān)節(jié)彈響程度為100%(包括彈響發(fā)生的頻率和彈響聲大小)。治療結(jié)束后，由患者自行報告關(guān)節(jié)彈響程度占治療前的百分比。如患者就診時每次張口閉口均有彈響，治療結(jié)束后患者僅在第1次張口有彈響，則關(guān)節(jié)彈響程度為5%[9]。該方法評估顳下頜關(guān)節(jié)彈響程度的效度較高，但信度較低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。VAS評分，最大張口度、關(guān)節(jié)彈響評定數(shù)據(jù)采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，3組患者VAS評分、最大張口度、關(guān)節(jié)彈響程度均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組患者疼痛均有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，C組疼痛緩解優(yōu)于其他兩組(P＜0.05)。A組只有疼痛好轉(zhuǎn)，B組最大張口度也有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，C組3項癥狀均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.01)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后最大張口度比較(mm)

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)彈響程度比較(%)

3 討論

TMD是人群中的常見病，被世衛(wèi)組織列為影響人類健康的第4位口腔流行病[6]?；颊叨嘁燥D下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)彈響三大癥狀就診。該病多發(fā)于青中年，多數(shù)患者為輕中度疼痛，通過保守治療，多數(shù)患者臨床癥狀可以改善或消失[10]。

顳下頜關(guān)節(jié)是具有轉(zhuǎn)動和滑動的聯(lián)動關(guān)節(jié)，主要參與咀嚼、吞咽、言語等動作；關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和靈活主要依靠正常的咬頜關(guān)系和協(xié)調(diào)的咀嚼肌群維持。

TMD發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前尚無定論，部分病例反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。絕大多數(shù)患者有顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，形成疼痛－痙攣－疼痛的惡性循環(huán)，從而引起TMD的各種癥狀和體征[11]，保守治療多通過阻斷該循環(huán)而起效。

消炎鎮(zhèn)痛類藥物直接消除痙攣引起的炎性疼痛。但由于關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣狀態(tài)沒有改善，所以患者只有疼痛緩解，張口受限及關(guān)節(jié)彈響無明顯改善。單純理療也不能完全的緩解顳下頜關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣，其改善局部血液循環(huán)及消炎作用可以改善患者疼痛及張口受限的癥狀，但對關(guān)節(jié)彈響效果有限。在理療的基礎(chǔ)上結(jié)合手法治療，可以明顯改善局部肌肉痙攣，從而使患者疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響三大主要癥狀均得到緩解。徐麗麗等發(fā)現(xiàn)，采用個體化治療方案能取得更好療效，尤其肯定手法治療在改善患者TMD三大主要癥狀方面的作用[12]。

有研究顯示，肌疾患類TMD患者由于咀嚼肌痙攣出現(xiàn)張口受限，單純手法治療即可改善患者張口度[13]。對關(guān)節(jié)盤有一定移位的TMD患者，通過手法治療可改善患者的疼痛及顳下頜關(guān)節(jié)活動度[14]。Kalamir等認為，手法治療對緩解TMD患者疼痛及張口受限有明顯療效[15]。El Hage等認為，單純手法治療對TMD患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒有明顯的幫助[16]。本研究沒有設(shè)單純手法治療組，單純手法治療對TMD的影響尚需進一步的研究。

綜上所述，物理療法結(jié)合手法治療是治療TMD的有效方法，可以明顯改善患者疼痛、張口受限，關(guān)節(jié)彈響等癥狀。但由于TMD發(fā)病機制較為復(fù)雜，采用更個性化的治療應(yīng)該有助于進一步提高療效。尚需進一步研究。

[1]馬緒臣,張震康.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療理念的進步及對規(guī)范化治療的思考[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,47(1):2-5.

[2]Marini I,Gatto MR,Bonetti GA.Effects of superpulsed low-level laser therapy on temporomandibular joint pain[J].Clin J Pain,2010,14(7): 611-616.

[3]Yoshida H,Kashiwagi K,Sakata T,et al.Prognosis factor of mandibular condylar movement exercise for patients with internal derangement of the temporomandibular joint on initial presentation:preliminary report[J].Cranio,2006,24(4):283-291.

[4]傅開元.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的RDC/TMD標(biāo)準化診斷[J].中國口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志,2009,12(2):55-57.

[5]楊雷,朱潔,王傳杰.手法配合微波治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,9(4):373-374.

[6]鄭建金,楊竹麗,董剛.超聲波和中頻電療聯(lián)合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病療效觀察[J].口腔醫(yī)學(xué),2009,29(11):613-614.

[7]Makofsky HW.Spinal Manual Therapy:An Introduction to Soft Tissue Mobilization,Spinal Manipulation,Therapeutic and Home Exercises[M].New Jersey:SLACK Inc.,2010:124-136.

[8]Walk N,Bohannon RW,Cameron D.Discriminant validity of temporomandibular joint range of motion measurements obtained with a ruler[J].J Orthopaed Sports Phys Ther,2000,30(8):484-492.

[9]Katsoulis J,Richter M.Efficacy of specific physiotherapy for temporomandibular joint dysfunction of muscular origin[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,2008,109(1):9-14.

[10]呂東升.152例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床資料分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003,9(3):431.

[11]鄭麟藩,張震康,俞光巖.實用口腔科學(xué)[M].2版.北京:人民出版社, 2001:522-530.

[12]徐麗麗,蔡斌,方仲毅,等.個體化綜合物理療法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(5):329-332.

[13]Greenfield AD.The lateral pterygoid release to restore normal jaw motion:Acase report[J].Clin Chir,2005,8(1):27-32.

[14]Cleland J,Palmer J.Effectiveness of manual physical therapy,therapeutic exercise,and patient education on bilateral disc displacement without reduction of the temporomandibular joint:A single-case design[J].J Orthopaed Sports Phys Ther,2004,34(9):535-548.

[15]Kalamir A,Graham PL,Vitiello AL,et al.Intra-oral myofascial therapy versus education and self-care in the treatment of chronic,myogenous temporomandibular disorder:a randomised,clinical trial[J].Chiro Manual Ther,2013,21(17):351-361.

[16]El Hage Y,Politti F,Herpich CM,et al.Effect of facial massage on static balance in individuals with temporomandibular disorder－a pilot study[J].Int J Thera Massage Bodywork,2013,6(4):6-11.

Effects of Physiotherapy Combined with Manual Therapy on Temporomandibular Disorders

WANG Chuan-jie,ZHU Jie.Jinshan Hospital of Fudan University,Shanghai 201508,China

ObjectiveTo analyze the effects of physiotherapy and manual therapy on temporomandibular disorders(TMD).Methods90 patients with TMD were randomly divided into the medicine group(group A,n=30),physiotherapy group(group B,n=30)and physiotherapy combined with manual therapy group(group C,n=30).They were assessed with Visual Analogue Scale(VAS)of pain,maximum active mouth opening and joint clicking(100%before treatment)before and 4 weeks after treatment.ResultsAll the patients improved in the pain after treatment(P＜0.01),while the group B also improved in the maximum active mouth opening(P＜0.01),and the group C improved in all the assessments(P＜0.001).The result of all the assessment ranked from better to worse were group C,group B and group A(P＜0.001).ConclusionPhysiotherapy combined with manual therapy can improve the pain,the activity of mouth and joint clicking of TMD patients.

temporomandibular disorder;physiotherapy;manual therapy

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.019

R782.6

A

1006-9771(2014)12-1168-03

2014-08-07

2014-11-03)

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院院級課題基金項目(No.2013-29)。

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院康復(fù)科，上海市201508。作者簡介：王傳杰(1982-)，男，漢族，山東煙臺市人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：朱潔，男，副主任醫(yī)師。E-mail:jsdoctorzhu@tom.com。