馬丙祥，任燕，張建奎，鄭宏，李華偉

推拿按摩督脈及夾脊穴治療不隨意運(yùn)動(dòng)型腦性癱瘓的效果①

馬丙祥1,2，任燕3，張建奎2，鄭宏2，李華偉2

目的觀察推拿按摩督脈及夾脊穴治療不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱的臨床療效。方法運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表，將符合條件的不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(n=31)和觀察組(n=34)，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用推拿按摩督脈及夾脊穴治療。分別在治療前、治療12周后對(duì)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(GMFM)、側(cè)彎反射變化、肌張力波動(dòng)變化進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果治療前兩組患兒GMFM總百分率、側(cè)彎反射變化、肌張力波動(dòng)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論推拿按摩督脈及夾脊穴能促進(jìn)不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒側(cè)彎反射的消失，減輕肌張力的波動(dòng)，提高患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能。

腦性癱瘓；不隨意運(yùn)動(dòng)型；推拿按摩；督脈；夾脊穴；粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試

[本文著錄格式] 馬丙祥，任燕，張建奎，等.推拿按摩督脈及夾脊穴治療不隨意運(yùn)動(dòng)型腦性癱瘓的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):359-362.

不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱是錐體外系損傷引起的一種常見(jiàn)的腦癱類(lèi)型，占所有腦癱患兒的20%左右[1]。該型腦癱的主要原因是核黃疸、缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)等，以隨意運(yùn)動(dòng)障礙、不隨意運(yùn)動(dòng)增多為主要臨床特點(diǎn)，大多病情重、治療效果差。督脈和夾脊穴位于人體的腰背部，推拿按摩督脈和夾脊穴可以強(qiáng)脊健腰，增強(qiáng)患兒腰背部的肌力，提高核心力量和核心穩(wěn)定性，減輕異常姿勢(shì)，同時(shí)還可以振奮陽(yáng)氣、健腦補(bǔ)髓，促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。我們?cè)诔Ｒ?guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上配合推拿按摩督脈及夾脊穴治療不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均來(lái)自2009年4月～2011年1月在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科小兒腦病診療康復(fù)中心住院的患兒。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：2006年第二屆全國(guó)兒童康復(fù)、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱的診斷條件[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6個(gè)月～6歲；②能接受所規(guī)定的治療方案及要求；③在治療前1年內(nèi)沒(méi)有接受過(guò)手術(shù)，口服美多巴、安坦等藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)癲癇、嚴(yán)重的智力低下及行為異常；②其他原因?qū)е碌牟浑S意運(yùn)動(dòng)；③伴有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎馨l(fā)生嚴(yán)重不良事件，或出現(xiàn)并發(fā)癥；⑤觀察項(xiàng)目不全，影響療效判斷；⑥因?yàn)楦鞣N原因，中斷治療超過(guò)10 d或療程不足12周。

運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將符合實(shí)驗(yàn)要求的76例不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒隨機(jī)分為兩組，最終完成療程65例。觀察組34例，其中男性20例，女性14例；平均年齡(23.8±12.2)個(gè)月；依據(jù)《嬰兒-初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表》[3]評(píng)定重度21例，中度8例，輕度5例。對(duì)照組31例，其中男性18例，女性13例；平均年齡(22.7±11.7)個(gè)月；重度17例，中度9例，輕度5例。兩組性別、年齡、病情等無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療方法；觀察組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上加用推拿按摩督脈及夾脊穴治療。

1.2.1 常規(guī)治療方法

1.2.1.1 運(yùn)動(dòng)療法 主要采用Bobath療法，患兒取仰臥位，擺正患兒呈對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)，治療師以雙下肢固定患兒下肢，使其保持對(duì)稱(chēng)性伸展姿勢(shì)，一手固定患兒雙上肢對(duì)稱(chēng)放于胸前，一手托住患兒后頭部，使患兒頭前屈?；純焊┡P位，治療師以雙下肢固定患兒下肢保持對(duì)稱(chēng)伸展，兩手協(xié)助患兒練習(xí)手支撐，誘導(dǎo)患兒抬頭。患兒坐位，治療師位于其后，用胸部和雙上肢固定患兒軀干，并使患兒頭部保持對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)，令患兒雙手在身體兩側(cè)對(duì)稱(chēng)支撐，使患兒軀干傾斜，誘導(dǎo)患兒坐位平衡。翻身訓(xùn)練，患兒取仰臥位，治療師握其一側(cè)下肢，使該側(cè)屈髖屈膝，并向?qū)?cè)回旋，同時(shí)伸展對(duì)側(cè)上肢，使身體回旋至俯臥位。操作過(guò)程中盡量使患兒保持對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)，動(dòng)作宜輕柔，避免較強(qiáng)刺激。每次30 min，每天2次，每周治療6 d，4周1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.1.2 頭皮針灸 主要采用焦氏頭針及靳三針療法。取運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、平衡區(qū)、四神針。患兒取正坐位，在運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)采用齊刺法，由后向前刺，平衡區(qū)由上向下刺，四神針采用對(duì)刺法，從四神針刺向百會(huì)穴，常規(guī)消毒后，用0.35×25 mm毫針，與頭皮水平線呈15～30o角，快速進(jìn)針至帽狀腱膜下，留針30 min，每天1次，每周治療6 d，4周1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.1.3 中藥熏蒸 以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨藥物為主，白芍30 g、當(dāng)歸30 g、葛根30 g、木瓜15 g、桃仁15 g、紅花20 g、丹參20 g、雞血藤30 g、杜仲30 g、牛膝30 g、桑寄生30 g、續(xù)斷20 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、全蟲(chóng)6 g、地龍15 g，煎藥熏蒸，溫度控制在42℃。每次30 min，每天1次，每周治療6 d，4周1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.2 推拿按摩督脈及夾脊穴 采用疏通矯正推拿法，主要手法包括異常部位肌肉按摩、循經(jīng)推按、穴位點(diǎn)壓和捏脊。

1.2.2.1 異常部位肌肉按摩 主要針對(duì)背闊肌、斜方肌、豎脊肌等脊柱兩側(cè)肌張力波動(dòng)明顯的肌肉。患兒取俯臥位，治療師位于患兒右側(cè)，自上而下采用滾法治療，以放松脊柱兩側(cè)的肌肉。手法要柔和，刺激量不宜過(guò)大，避免誘發(fā)患兒緊張。

1.2.2.2 循經(jīng)推按 側(cè)重于疏通督脈，手法以推按為主。患兒取俯臥位，治療師位于其右側(cè)，拇指伸展，其余四指屈曲，以拇指螺紋面為軸心作用于各椎間隙，自上而下作螺旋狀移動(dòng)。然后治療師以右手的拇指指腹和屈曲的食指，分別沿脊柱兩側(cè)以同等速度、同等力度從下而上進(jìn)行推按2～3遍。

1.2.2.3 穴位點(diǎn)壓 以?shī)A脊穴為主，患兒取俯臥位，治療師騎跨于患兒下肢，分別以?xún)墒帜粗钢父棺陨隙曼c(diǎn)壓夾脊穴，要求治療師兩手作用力度、時(shí)間相同，每穴0.5 min。

1.2.2.4 捏脊 患兒取俯臥位，治療師騎跨于患兒下肢，兩手拇指食指交替提捏患兒脊柱表面皮膚自下而上移動(dòng)，反復(fù)操作3～5遍。

每次治療30 min，每天1次，每周治療6 d，4周1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.3 療效觀察

1.3.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure,GMFM)[4]總百分率 即5個(gè)能區(qū)原始分占各自總分百分率的平均值。顯效：GMFM總百分率提高＞12%；有效：GMFM總百分率提高6%～12%；無(wú)效：GMFM總百分率提高＜6%。

1.3.2 肌張力波動(dòng)[5]安靜狀態(tài)下Ashworth評(píng)級(jí)與刺激狀態(tài)下Ashworth評(píng)級(jí)相差2個(gè)級(jí)別以上為強(qiáng)，相差1個(gè)級(jí)別為弱。

1.3.3 側(cè)彎反射[5]根據(jù)出現(xiàn)側(cè)彎反射時(shí)脊柱傾角角度：脊柱傾角＞10°為強(qiáng)，0°＜脊柱傾角≤10°為弱。側(cè)彎反射消失為無(wú)。脊柱傾角測(cè)量操作[6]：固定臂即脊柱正中線；移動(dòng)臂即第7頸椎棘突與第5腰椎棘突連線；軸心即第5腰椎棘突。移動(dòng)臂與固定臂之間的夾角即是脊柱傾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 GMFM總百分率

兩組治療前GMFM總百分率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后觀察組GMFM總百分率分高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組治療前后GMFM總百分率比較(%)

表2 兩組GMFM臨床療效比較[n(%)]

2.2 側(cè)彎反射

兩組治療前側(cè)彎反射無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后觀察組側(cè)彎反射改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后側(cè)彎反射變化的比較(n)

2.3 肌張力波動(dòng)情況

兩組治療前肌張力波動(dòng)情況無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后觀察組肌張力波動(dòng)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4

表4 兩組治療前后肌張力波動(dòng)比較(n)

3 討論

不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱的病變部位主要在基底節(jié)[7-8]?；坠?jié)損傷時(shí)，臨床主要表現(xiàn)有兩個(gè)方面：不自主運(yùn)動(dòng)的增多和肌張力的異常。不自主運(yùn)動(dòng)增多主要表現(xiàn)為舞蹈、手足徐動(dòng)、震顫等。肌張力的異常主要表現(xiàn)為肌張力的波動(dòng)，興奮或激動(dòng)時(shí)肌張力增強(qiáng)，安靜或放松狀態(tài)下肌張力降低，肌肉松軟無(wú)力[9]。不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒的不自主動(dòng)作及異常姿勢(shì)等均與肌張力波動(dòng)和原始反射的殘存有密切關(guān)系。因此，緩解肌張力的波動(dòng)，打破原始反射是治療此型腦癱的重點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒的臨床表現(xiàn)認(rèn)為，本病病位在肝脾腎，關(guān)乎心腦，屬本虛標(biāo)實(shí)證[10]。

督脈為“陽(yáng)脈之?！保偠揭簧碇?yáng)，其循腰絡(luò)腎聯(lián)系腎間命門(mén)，是聯(lián)系腎中真陰真陽(yáng)與腦的通路，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所說(shuō)：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”。腦功能的發(fā)揮有賴(lài)于督脈及腎中真陰真陽(yáng)的充養(yǎng)。正如《素問(wèn)?骨空論》所說(shuō)“督脈為病，脊強(qiáng)反折”，督脈所主的病候，主要在頭腦、脊髓及四肢，故歷代醫(yī)家素有“病變?cè)谀X，首取督脈”之說(shuō)。這為督脈治療腦癱提供了理論依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)督脈的研究證實(shí)，督脈位居身體的中軸線上，可以通過(guò)雙側(cè)神經(jīng)調(diào)節(jié)，促進(jìn)腦功能的代償和重組作用。楊卓欣等發(fā)現(xiàn)針刺督脈可抑制腦缺血后海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度增殖并可促進(jìn)細(xì)胞分化[11]?？梢?jiàn)督脈在循行路線、生理功能及現(xiàn)代研究等方面均與腦有密切的聯(lián)系，為我們?cè)谂R床上運(yùn)用督脈防治腦病提供依據(jù)。

夾脊穴又稱(chēng)華佗夾脊穴，在腰背部，當(dāng)?shù)?胸椎至第5腰椎棘突下兩側(cè)，后正中線旁開(kāi)0.5寸，一側(cè)17穴，左右共34穴[12]。夾脊穴位置特殊，位于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，故刺激夾脊穴可以同時(shí)調(diào)節(jié)兩經(jīng)氣血。夾脊穴還通過(guò)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與其他經(jīng)脈之氣相通，主治脈氣所過(guò)之處的疾患[13]，因此點(diǎn)按夾脊穴可以調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈與督脈的整合作用。臟腑之氣通過(guò)背俞穴相通，夾脊穴與背俞穴相鄰，因此點(diǎn)壓夾脊穴也可以調(diào)節(jié)臟腑的功能?，F(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，夾脊穴分布的位置恰好是脊神經(jīng)所在之處，穴區(qū)周?chē)鷱V泛分布著神經(jīng)末梢和脊神經(jīng)后支及其伴行的動(dòng)、靜脈。刺激夾脊穴可以間接地刺激下丘腦-垂體系統(tǒng)，引起各內(nèi)分泌腺之間的反饋?zhàn)饔茫瑥亩绊戓尫懦龅纳窠?jīng)遞質(zhì)[14]，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的功能起到調(diào)節(jié)作用。針刺夾脊穴，通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)將針灸刺激不斷傳入，經(jīng)上行傳導(dǎo)束傳入大腦皮層，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生，樹(shù)突發(fā)芽，形成新的突觸，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組[15]。

推拿按摩一方面通過(guò)刺激各經(jīng)絡(luò)穴點(diǎn)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑、理筋散結(jié)作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)的功能從而達(dá)到調(diào)整腦癱患兒整個(gè)機(jī)體功能的作用。另一方面通過(guò)反射作用，引起生理的變化，使皮膚內(nèi)產(chǎn)生類(lèi)組織胺物質(zhì)，致局部血管擴(kuò)張，增加局部血液循環(huán)，改善損傷組織的血供，益于損傷的組織得到修復(fù)再生，達(dá)到恢復(fù)正常生理功能的目的[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，推拿按摩療法能增加對(duì)肌肉組織的供氧，減輕肌纖維之間結(jié)締組織的增生幅度，促進(jìn)肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，有效防止肌肉萎縮[17]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，推拿還可促進(jìn)患兒腦干和脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)，改善脊髓前角細(xì)胞和骨骼肌的功能活動(dòng)，加速?zèng)_動(dòng)傳遞，改善顱內(nèi)腦組織的血供情況，促進(jìn)水腫瘀血等病變產(chǎn)物的吸收和病灶區(qū)腦組織側(cè)支循環(huán)形成，使損傷的腦組織得以修復(fù)或代償[18]。

近幾年來(lái)，核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練越來(lái)越受到體育界及康復(fù)醫(yī)學(xué)的重視，從解剖學(xué)的角度來(lái)看，人體骨骼的核心包括脊柱、髖部、近側(cè)的下肢以及腹部結(jié)構(gòu)[19-21]。人體肌肉的核心部分是軀干和骨盆相關(guān)肌肉，主要是指附著于腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)聯(lián)合體(1umbar-pelvichip,LPH)上的腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、胸腰筋膜、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等29塊肌肉，功能是維持脊柱、髖部的穩(wěn)定性，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中幫助產(chǎn)生和傳遞能量并從大關(guān)節(jié)傳送到小關(guān)節(jié)[22]。不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒突出的特點(diǎn)是軀干控制力量差，腰部的穩(wěn)定性差，側(cè)彎反射殘存，阻礙軀干對(duì)稱(chēng)性屈曲和伸展的模式，影響患兒翻身、坐等運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育。而督脈及夾脊穴所在部位正是人體的核心部位。推拿按摩督脈及夾脊穴可改善局部的血液循環(huán)，對(duì)于提高腦癱患兒局部的肌力，維持核心的穩(wěn)定性，促進(jìn)側(cè)彎反射的消失，提高運(yùn)動(dòng)功能有重要意義。本研究結(jié)果也證明，采用常規(guī)治療配合推拿按摩督脈及夾脊穴治療不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱在粗大運(yùn)動(dòng)功能及側(cè)彎反射改變方面均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，推拿按摩督脈及夾脊穴能提高不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱的臨床療效，對(duì)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法，并能明顯減弱患兒側(cè)彎反射和降低肌張力的波動(dòng)。推拿按摩督脈及夾脊穴是治療不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱的有效方法，臨床值得推廣。

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Effect of Manipulation to Du Channel and Jiaji Acupoints on Dyskinetic Cerebral Palsy

MA Bing-xiang,REN Yan,ZHANG Jian-kui, et al.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210023,Jiangsu,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of manipulation to Du channel and Jiaji acupoints on dyskinetic cerabral palsy.Methods76 children with dyskinetic cerebral palsy were divided into control group(n=31)and treatment group(n=34).The control group received conventional therapy and the treatment group received the manipulation to Du channel and Jiaji acupoints in addition.Gross Motor Function Measure(GMFM),and the changes of reflection in lateral bending and muscle tension fluctuation were evaluated.ResultsThere was no significant difference in the percentages of total GMFM,lateral bending reflex,and muscle tension fluctuation between 2 groups before treatment(P＞0.05).After treatment,all these indexes were better in the treatment group than in the control group(P＜0.05).Conclusionmanipulation to Du Channel and Jiaji acupoints can promote the the lateral bending reflex disppear,reduce the fluctuation of musle tone, and improve the gross motor function.

cerebral palsy;dyskinetic;manipulation;Du channel;Jiaji acupoints;Gross Motor Function Measure

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.014

R742.3

A

1006-9771(2014)04-0359-04

2013-05-31

2013-10-15)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京市210023；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州市450000；3.鄭州市中心醫(yī)院兒科，河南鄭州市450000。作者簡(jiǎn)介：馬丙祥(1963-)，男，河南杞縣人，碩士，博士研究生，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：小兒神經(jīng)疾病康復(fù)。通訊作者：張建奎。