吳洪軍，張偉娟，徐麗萍，周先華，施媛媛，丁躍慶

精神分裂癥復發(fā)再入院影響因素及管理治療研究①

吳洪軍，張偉娟，徐麗萍，周先華，施媛媛，丁躍慶

目的探討精神分裂癥復發(fā)再入院的影響因素，研究重性精神疾病管理治療對精神分裂癥復發(fā)再入院的干預效果。方法以2007年首次發(fā)病在本院住院治療的368例精神分裂癥患者為研究對象，使用生活事件量表(LES)、社會支持評定量表(SSRS)、自編調查表等對復發(fā)因素進行Logistic回歸分析。在此基礎上分為抗精神病藥物開放治療對照組(對照組，n=184)和重性精神疾病管理治療干預組(干預組，n=184)，觀察5年來重性精神疾病管理治療對精神分裂癥復發(fā)再入院的影響。結果單因素回歸分析顯示，年齡、婚姻、家族史與精神分裂癥復發(fā)再入院不相關(P＞0.05)。性別、未治療的精神病期(DUP)、負性生活事件是復發(fā)再入院的危險性因素(P＜0.05)；受教育程度、服藥依從性、社會支持是精神分裂癥復發(fā)再入院的保護性因素(P＜0.05)。多因素回歸分析顯示，服藥依從性、社會支持、負性生活事件是復發(fā)再入院的主要影響因素(P＜0.05)。5年來干預組的復發(fā)再入院率較對照組下降(P＜0.05)。結論服藥依從性、社會支持、負性生活事件是精神分裂癥復發(fā)再入院的主要影響因素，重性精神疾病管理治療干預是降低復發(fā)再入院率的重要措施。

精神分裂癥；復發(fā)再入院；重性精神疾病管理治療；心理社會干預

[本文著錄格式] 吳洪軍，張偉娟，徐麗萍，等.精神分裂癥復發(fā)再入院影響因素及管理治療研究[J].中國康復理論與實踐, 2014,20(4):378-381.

精神分裂癥是一組病因未明、治愈率低、復發(fā)率和致殘率高的疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年進行的全球疾病負擔調查顯示，精神分裂癥分別占生命損失年(YLDs)和傷殘調整生命年(DALYs)的2.8%和1.1%[1]。很多學者嘗試從多方面進行復發(fā)的原因闡述和干預研究[2-3]，大多數(shù)人認為停藥或不規(guī)則服藥是導致疾病復發(fā)的重要因素之一。精神分裂癥復發(fā)再入院是復發(fā)中的嚴重現(xiàn)象，本研究觀察5年內患者的疾病復發(fā)再入院情況，針對其復發(fā)影響因素，進行重性精神疾病管理治療干預，以達到降低精神分裂癥復發(fā)再入院的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年全年首次發(fā)病在本院住院的精神分裂癥患者368例，診斷符合國際疾病分類(ICD)-10精神與行為障礙分類[4]，患者經住院系統(tǒng)治療后，病情趨于穩(wěn)定，癥狀消失、減輕，在5年內患者癥狀重新出現(xiàn)或明顯加重，均為嚴重影響社會功能而再次住院治療者。其中男性202例，女性166例；年齡11～74歲，平均(31.65±12.22)歲。入組的患者按區(qū)縣分為干預組(n= 184)和開放治療對照組(n=184)，干預組為試點區(qū)縣，采取重性精神疾病管理治療[5]，其中男性95例，女性89例，年齡14～68歲，平均(30.77±9.57)歲。對照組為非試點區(qū)縣，采取抗精神病藥物開放治療，其中男性107例，女性77例；年齡11～74歲，平均(31.54± 11.36)歲。兩組患者性別(Z=0.453,P＞0.05)、年齡(t= 1.381,P＞0.05)分布狀況無顯著性差異。

1.2 方法

使用生活事件量表(LES)，社會支持評定量表(SSRS)，自編一般資料調查表包括性別、年齡、婚姻、受教育程度、家庭史、未治療的精神病期(duration of untreated psychosis,DUP)等進行調查。跟蹤隨訪5年內復發(fā)再入院患者，完成各項調查內容，觀察精神分裂癥復發(fā)再入院影響因素。采用非條件Logistic回歸分析，篩選影響精神分裂癥復發(fā)再入院主要危險因素。研究不同性別、年齡、文化程度、社會支持等精神分裂癥患者的疾病復發(fā)情況、疾病復發(fā)的影響因素，探討對試點區(qū)縣實施重性精神疾病管理治療，開展基礎管理、個案管理、進行社區(qū)干預對復發(fā)再入院的影響。

所有參加調查的人員進行統(tǒng)一培訓，包括調查方法、程序、量表評定等內容的培訓，評定的一致性檢驗Kappa=0.76～0.94。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。對單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學差異的危險因素，以α=0.05水準進行多因素Logistic回歸分析。以有無復發(fā)再入院為因變量，自變量中分類變量賦值，均選用各變量的第一類為參比。二組之間復發(fā)率比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 回歸分析

單因素回歸分析顯示年齡、婚姻、家族史和精神分裂癥復發(fā)再入院不相關(P＞0.05)。性別、DUP、負性生活事件是復發(fā)再入院的危險性因素(P＜0.05)；受教育程度、服藥依從性、社會支持是精神分裂癥復發(fā)再入院的保護性因素(P＜0.05)。多因素回歸分析顯示服藥依從性、社會支持、負性生活事件是復發(fā)再入院的主要影響因素(P＜0.05)。見表1～表2。

2.2 復發(fā)再入院情況比較

2年內干預組復發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.01)；3～5年干預組復發(fā)率低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表1 精神分裂癥復發(fā)再入院影響因素單因素非條件Logistic回歸分析

表2 精神分裂癥復發(fā)再入院影響因素多因素非條件Logistic回歸分析

表3 重性精神病管理治療對精神分裂癥復發(fā)再入院的影響

3 討論

精神分裂癥是一種常見慢性精神疾病，具有較高的復發(fā)率。導致其復發(fā)的因素是多方面的[6]，服藥依從性是影響復發(fā)的一個重要因素，有研究報道患者出院后1年服藥依從性為57.9%，復發(fā)率為40.8%[7]。除服藥依從性外，研究還發(fā)現(xiàn)患者自我評價、社會支持等因素與復發(fā)有關[8-9]。患者復發(fā)再入院時常常有已經發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險；己經發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的狀況，已經達到門診不能控制的狀態(tài)，給家庭、社會帶來了沉重負擔和諸多不良影響，是發(fā)生嚴重暴力行為的危險因素[10]。

患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭背景、家族史及病前性格均與復發(fā)有關。目前認為患者年齡越小，其復發(fā)率也越高。而婚姻、職業(yè)、家族史、文化程度與復發(fā)關系不大[11]。社會支持對精神分裂癥復發(fā)再入院是保護性因素?；颊叩挠H屬如何理解因近親患精神分裂癥而產生的負擔直接影響患者所處的社會心理環(huán)境。如果親屬對該病主觀上的負擔較低，就很可能改善患者所處的社會心理環(huán)境。

精神分裂癥的復發(fā)再入院與多種因素有關，通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，復發(fā)再入院與年齡、婚姻、家族史不相關。而男性、在家DUP長、負性生活事件是復發(fā)再入院的危險性因素；受教育程度高、服藥依從性高、社會支持強是精神分裂癥復發(fā)再入院的保護性因素。多因素回歸分析顯示服藥依從性高低、社會支持強弱、負性生活事件多少是復發(fā)再入院的主要影響因素。服藥依從性、社會支持對復發(fā)再入院的影響更大。而負性生活事件OR值達3.649，回歸分析有顯著性意義。男性患者傷人、毀物傾向明顯，家屬照料困難，較女性患者復發(fā)再入院現(xiàn)象明顯。

影響精神分裂癥維持治療的因素比較復雜，了解疾病復發(fā)再入院的諸多影響因素、明確每種因素對復發(fā)的影響程度將會為有針對性、有重點的干預提供有力的支持，減輕患者的不良應激，減少疾病的復發(fā)。

目前，精神分裂癥復發(fā)的干預治療中，藥物治療只能控制疾病的精神病癥狀，而并非病因治療，而且必須長期服用足量的抗精神病藥物，才能使絕大多數(shù)精神分裂癥患者不至于病情復發(fā)和再次住院。多數(shù)患者仍會殘留部分癥狀、并存在社會功能缺損。目前在藥物治療的基礎上進行的心理社會干預措施對改善癥狀、降低復發(fā)率、增強社會功能、促進精神分裂癥患者回歸社會有一定的作用，但單一的心理社會干預措施往往不能達到這些目標。通過對社區(qū)重性精神疾病患者實施個案管理，患者的精神癥狀得到改善[12]。

研究結果表明，傳統(tǒng)藥物干預治療精神分裂癥患者服藥依從性差，家庭支持性低，易復發(fā)。在藥物治療的基礎上，對患者進行康復技能訓練能促進其病情逐步緩解，預防其病情復發(fā)和促進患者社會功能恢復[13]。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，重性精神疾病管理治療對住院確診的患者建立“居民個人健康檔案”和“重性精神疾病患者個人信息補充表”，按規(guī)定登記患者，尤其對男性患者、在家DUP長、生活中出現(xiàn)負性生活事件、受教育程度低、服藥依從性差的患者重點進行隨訪干預，開展基礎管理、個案管理，定期隨訪，對精神分裂癥患者狀況進行社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理并處理社區(qū)管理的疑難患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供社會支持并進行護理和康復指導。

Glynn總結了11項包括895例精神分裂癥患者及其家屬干預的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，接受家庭干預患者其2年復發(fā)率(28.0%)顯著低于只接受常規(guī)治療患者(63.3%)[14]。葛茂宏等研究發(fā)現(xiàn)重性精神疾病管理治療項目實施后患者再住院率明顯降低，由實施前的39.9%下降至15.8%，實施前后再住院率比較差異具有顯著性意義[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受重性精神疾病管理治療為主的心理社會干預精神分裂癥患者2年復發(fā)再入院率(17.39%)顯著低于只接受常規(guī)治療患者(37.5%)。5年內復發(fā)再入院率分別達47.28%、62.50%(P＜0.05)，表明對精神分裂癥患者出院后抗精神病藥物維持治療及重性精神疾病管理為主的心理社會干預應達5年以上，長期對精神分裂癥患者進行重性精神病管理治療能有效地減少患者復發(fā)再入院率。

在精神分裂癥管理治療中，建立社區(qū)精神疾病防治網絡，對精神分裂癥患者實行社區(qū)個案管理，有利于患者病情的改善，有利于患者社會功能的保持，并能有效地改善患者的沖動暴力行為；能及時調整藥物治療方案，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員開展患者個案管理。需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，使患者能遵醫(yī)囑按時按量用藥。在足夠劑量、足長療程后評估療效，有換藥指征者合理換藥。個案管理員對患者進行有效的心理疏導及健康教育，使之及時接受生活技能及社會能力的訓練；同時可隨時答復患者及家屬的疑難問題、及時糾正患者的不良心態(tài)。認知行為治療可以改善精神分裂癥患者的焦慮抑郁情緒和不良心理狀態(tài)，因而能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，對促進其自知力恢復，防止社會功能障礙具有良好作用[16]；能降低精神分裂癥復發(fā)率以及反復住院率[17]；能為患者樹立積極樂觀生活態(tài)度，提高患者生活自理能力，改善其社會功能狀態(tài)[18]。采取有效的重性精神疾病管理治療途徑，實施綜合干預措施，進一步加強個案管理中對家屬的干預，以便增強對患者的社會支持。進行系統(tǒng)、規(guī)范治療，生活技能訓練等方面的康復指導，為患者及其家屬提供心理支持和幫助，能有效的減少精神分裂癥患者復發(fā)再入院率。

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Factors Related with Schizophrenia Relapse and Management

WU Hong-jun,ZHANG Wei-juan,XU Li-ping,et al.Department of Psychiatry,the Fifth People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang 332000,Jiangxi,China

ObjectiveTo explore the factors related with relapse of patients with schizophrenia,and to assess the effect of management on this population.Methods368 patients who were first episode and hospitalization in 2007 were recruited,and investigated with the Live Events Scale(LES),Social Support Rating Scale(SSRS).They were divided into control group(only antipsychotic treatment,n=184)and management group(severe mental illness management,n=184)and accepted the management for 5 years.ResultsThe single factor regression showed that age,marriage and family history were not related with schizophrenia relapse(P＞0.05).Gender,duration of untreated psychosis(DUP)and negative life events were risk factors of relapse(P＜0.05);Education,medication adherence and social support were protective factors of relapse(P＜0.05).Multivariate regression analysis showed that medication adherence,social support and negative life events were the main factors related with relapse(P＜0.05).The rate of relapse was lower in the management group than in the control group(P＜0.05).ConclusionMedication adherence,social support and negative life events are the main factors related with relapse.Management on the schizophrenia is one of the most important ways to reduce schizophrenia relapse.

schizophrenia;relapse;severe mental illness management;psychosocial intervention

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.019

R749.3

A

1006-9771(2014)04-0378-04

2013-08-05

2013-12-23)

江西省衛(wèi)生廳2012年度科技計劃(No.20123193)。

九江市第五人民醫(yī)院精神科，江西九江市332000。作者簡介：吳洪軍(1962-)，男，漢族，江西九江市人，主任醫(yī)師，主要研究方向：精神障礙與心理衛(wèi)生。