翁浩，劉旸，周昭文

McKenzie技術(shù)治療椎間盤(pán)源性下腰痛的臨床效果①

翁浩1a，劉旸1a，周昭文1b

目的觀察中醫(yī)推拿配合McKenzie技術(shù)對(duì)椎間盤(pán)源性下腰痛的臨床影響。方法80例入選者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例(對(duì)照組脫失1例)，對(duì)照組采用中醫(yī)推拿治療，觀察組采用中醫(yī)推拿結(jié)合McKenzie技術(shù)治療，并于治療前和治療3周后采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后，兩組患者的ODI、VAS評(píng)分和SDS評(píng)分較治療前顯著降低(P＜0.001)，觀察組患者ODI和VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組SDS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論中醫(yī)推拿結(jié)合McKenzie技術(shù)對(duì)椎間盤(pán)源性下腰痛有較好的療效。

椎間盤(pán)源性下腰痛；推拿；McKenzie技術(shù)

[本文著錄格式] 翁浩，劉旸，周昭文.McKenzie技術(shù)治療椎間盤(pán)源性下腰痛的臨床效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20 (4):374-377.

下腰痛(low back pain,LBP)是指后背、腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢放射痛，其中以椎間盤(pán)源性下腰痛最為常見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約超過(guò)一半人口在生活中出現(xiàn)不同程度的下腰痛[1]。目前中醫(yī)推拿作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療此疾患的療效已經(jīng)得到廣泛共識(shí)。McKenzie方法為脊柱疾患的康復(fù)治療提供了一個(gè)新的思路和方法，該法強(qiáng)調(diào)自我治療在腰部疾患治療中的作用，被各國(guó)康復(fù)醫(yī)師采用，并取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月～2012年9月來(lái)本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和中醫(yī)科門(mén)診就醫(yī)的下腰痛患者共80例。樣本脫失1例，實(shí)際成功收集病例79例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]如下。①有或無(wú)外傷史，癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月。②有以下典型的臨床表現(xiàn)：疼痛常為酸脹痛，重者劇痛，主要位于下腰、臀后、髂后、腹股溝、股前、股后、股骨大轉(zhuǎn)子等處，活動(dòng)后尤其是脊柱縱向負(fù)荷加大時(shí)疼痛加重，不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位?？人?、打噴嚏時(shí)疼痛加重，平臥后下腰痛也不能立即緩解。查體：一般無(wú)明顯腰部觸痛，有或無(wú)腰肌痙攣，屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)受限，坐骨神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)一般陰性，做直腿抬高實(shí)驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)腰痛或腰痛大于腿痛，一般無(wú)神經(jīng)損害的體征。③CT椎間盤(pán)造影呈陽(yáng)性(尤其是有誘發(fā)痛的出現(xiàn))或MRI表現(xiàn)為典型的單節(jié)段受累椎間盤(pán)信號(hào)降低，纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受臨床觀察，依從性較好；②符合McKenzie技術(shù)治療和中醫(yī)推拿治療椎間盤(pán)源性下腰痛的適應(yīng)癥[3-4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未愈合骨折、脫位；②嚴(yán)重疼痛、鞍區(qū)麻木、腰椎滑脫；③惡性腫瘤；④并發(fā)其他疾病或體質(zhì)虛弱而不能完成規(guī)定McKenzie技術(shù)治療；⑤嚴(yán)重心、肝、腎以及其它系統(tǒng)疾??；⑥精神疾病。

采用單盲分層隨機(jī)臨床試驗(yàn)。樣本分組設(shè)計(jì)采用分層隨機(jī)。根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)將研究對(duì)象分為5個(gè)亞層，即小于10分、11～20分、21～30分、31～40分、41分以上，然后對(duì)5個(gè)亞層內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)化分組，即按照病例順序號(hào)，用計(jì)算器隨機(jī)整數(shù)分為對(duì)照組(n=39，脫失1例)和觀察組(n=40)。兩組患者在性別、年齡、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料(n)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)的中醫(yī)推拿治療。所有參與試驗(yàn)的治療師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并隨機(jī)對(duì)患者進(jìn)行操作。中醫(yī)推拿每次15～20 min，隔天1次。共3周。①治療原則：舒筋通絡(luò)，活血止痛，消瘀退腫，松解粘連，理筋整復(fù)。②操作手法：滾法、按揉法、點(diǎn)壓法、彈撥法、斜扳法等手法治療。③體位擺放：俯臥位、側(cè)臥位。④操作部位及腧穴：主要選取督脈、膀胱經(jīng)循行部位；選用背俞穴、阿是穴、夾脊穴、腰眼、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴，以及以腰背部、腰骶部為主的軟組織。

基本操作流程如下。①患者俯臥位，術(shù)者用滾法沿腰背部督脈、膀胱經(jīng)，自上而下，直至下肢承山穴以下，反復(fù)操作3～5遍，重點(diǎn)在下腰部。以雙手拇指或手掌交叉重疊，采用按揉法自第1胸椎開(kāi)始，沿督脈向下按揉至腰骶部，反復(fù)3～5遍。②患者俯臥位，術(shù)者以指或肘點(diǎn)壓腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、志室、腰眼、環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴，以拇指或肘尖彈撥施術(shù)于腰部夾脊穴、阿是穴，施法以酸脹感為度。③患者側(cè)臥，在上側(cè)的下肢屈髖屈膝，在下側(cè)的下肢自然伸直。施術(shù)者立于患者面?zhèn)龋灾饣蚴值肿∑渖蟼?cè)肩前部，另一肘或手壓住患者上側(cè)臀部。做推肩向后，壓臀向前的反向作用力，使腰部扭轉(zhuǎn)至有阻力時(shí)，施以快速輕巧而協(xié)調(diào)的腰椎扳動(dòng)。手法將力作用于腰椎即可，不以是否出現(xiàn)彈響聲為標(biāo)志。④術(shù)者用滾法、按揉法施治于患者腰雙側(cè)肌群3～5 min；而后對(duì)腰部行擦法，以患處透熱為佳。

1.2.2 觀察組 在與對(duì)照組采用完全相同的推拿療法的基礎(chǔ)上，配合采用McKenzie技術(shù)。所有參與試驗(yàn)的康復(fù)技師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并隨機(jī)對(duì)患者進(jìn)行操作。在醫(yī)院時(shí)，每次10～15 min，每天1次，由康復(fù)技師指導(dǎo)完成；離院回家后，按醫(yī)囑自行進(jìn)行3次，合計(jì)每天4次，并在下次回院治療時(shí)匯報(bào)治療情況，共進(jìn)行McKenzie技術(shù)治療3周。本研究中的患者按McKenzie力學(xué)診斷屬于后方或后外側(cè)方間盤(pán)移位綜合征，根據(jù)患者癥狀，治療中主要應(yīng)用伸展技術(shù)，輔以側(cè)方滑動(dòng)技術(shù)或屈曲技術(shù)。①伸展技術(shù)：患者俯臥，以上肢支撐起上半身，腹部貼緊床面，做腰部的伸展運(yùn)動(dòng)，使腰部盡量放松，做最大范圍的伸展，保持伸展維持2～3 s后放松恢復(fù)到俯臥位，重復(fù)伸展10遍為1次。對(duì)于因腰痛引起的一過(guò)性脊柱側(cè)方偏移的患者應(yīng)先矯正偏移，做側(cè)方滑動(dòng)技術(shù)后再做腰部的伸展技術(shù)。②側(cè)方滑動(dòng)技術(shù)：患者站立位，將凹側(cè)方肘關(guān)節(jié)屈曲靠在胸壁上，術(shù)者位于同側(cè)，用肩抵住患者屈曲的肘關(guān)節(jié)，前推患者的胸壁，同時(shí)雙手抱住患者骨盆邊緣向術(shù)者方向拉?；颊唠x院后自行側(cè)方滑動(dòng)技術(shù)時(shí)采用靠墻自主側(cè)方滑動(dòng)技術(shù)。③屈曲技術(shù)：患者仰臥，屈髖屈膝，雙手抱膝并盡可能地貼近胸部，維持2～3 s后恢復(fù)到起始位，重復(fù)屈曲4～6次，如臥位屈曲效果明顯可逐漸增加到10次。患者癥狀緩解后，在醫(yī)生準(zhǔn)許的情況下可先進(jìn)行屈曲技術(shù)后進(jìn)行伸展技術(shù)。治療期間保持腰椎伸展?fàn)顟B(tài)，盡量減少腰椎屈曲活動(dòng)次數(shù)或減輕彎腰的幅度，維持正確坐姿。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 ODI 采用信度、效度較高的ODI[5-6]對(duì)功能進(jìn)行評(píng)定，其中包括疼痛強(qiáng)度、個(gè)人料理、提舉、走路、坐、站、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行10個(gè)方面的問(wèn)題，各5題，合計(jì)50題。分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。本試驗(yàn)應(yīng)用實(shí)測(cè)總分進(jìn)行描述和統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogous Scale,VAS)[7]采用VAS評(píng)價(jià)疼痛。

1.3.3 Zung抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale, SDS) 用Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)價(jià)疼痛對(duì)情緒的影響。共23項(xiàng)，總分最高為69分，分?jǐn)?shù)越高示腰痛對(duì)情緒的影響越顯著[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(±s)表示，組內(nèi)各均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間各均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ODI

治療前兩組ODI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組ODI評(píng)分顯著低于治療前(P＜0.001)，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 VAS

治療前兩組VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組VAS評(píng)分顯著低于治療前(P＜0.001)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 SDS

治療前兩組SDS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組SDS評(píng)分顯著低于治療前(P＜0.01)，兩組之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療前后ODI得分

表4 兩組患者治療前后SDS得分

3 討論

下腰痛正日益成為嚴(yán)重影響人體健康的一種疾病，60%～80%的成年人均經(jīng)歷過(guò)不同程度的下腰痛。腰椎間盤(pán)退變與下腰痛的產(chǎn)生有密切的關(guān)系[9]，在青少年中相當(dāng)常見(jiàn)，也是引起老年人腰痛的重要原因[10]。目前醫(yī)學(xué)將不伴有神經(jīng)根損傷、無(wú)節(jié)段不穩(wěn)定、起源于椎間盤(pán)內(nèi)部的腰痛稱為“椎間盤(pán)源性下腰痛”[11]。退變椎間盤(pán)的內(nèi)壓負(fù)荷在各個(gè)方向上的分布不再均勻，這些承重及載荷分布上的改變將導(dǎo)致椎間盤(pán)內(nèi)某些部位的高壓力，從而使局部的組織結(jié)構(gòu)受損[12]，髓核和整個(gè)椎間盤(pán)在力的作用下都可以發(fā)生移動(dòng)。腰椎運(yùn)動(dòng)時(shí)，隨著持續(xù)不對(duì)稱的壓力，髓核離開(kāi)原有位置，到達(dá)壓力最小的區(qū)域。如果移位后，刺激了傷害感受器，就會(huì)產(chǎn)生疼痛，疼痛進(jìn)一步引發(fā)相關(guān)局部肌張力的持續(xù)性增高。治療的關(guān)鍵是改善、恢復(fù)髓核正常受力狀態(tài)，調(diào)節(jié)椎間盤(pán)壓力。

中醫(yī)推拿是中醫(yī)學(xué)一種重要的治療方法，屬中醫(yī)外治法范疇。推拿是指用手、身體其他部位或借助器械作用于人體體表的特定部位，通過(guò)不同的手法作用，以調(diào)節(jié)機(jī)體的生理、病理狀況，從而達(dá)到舒筋通絡(luò)，調(diào)氣行血，解除肌肉痙攣，松解粘連的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，椎間盤(pán)源性下腰痛患者腰部的疼痛能激發(fā)腰部肌肉的保護(hù)性痙攣，這種長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)性痙攣會(huì)造成腰背部低代謝環(huán)境，血液循環(huán)效率變差，疼痛物質(zhì)得不到代謝[13]。推拿可以解除肌肉痙攣，降低損傷處交感神經(jīng)的緊張性，反射性擴(kuò)張血管，促進(jìn)該區(qū)域血管網(wǎng)重建及恢復(fù)血管壁彈性功能，從而使組織代謝旺盛，血流增加，改善局部組織供血[14]。

扳提手法和腰椎旋轉(zhuǎn)手法是推拿治療中一種獨(dú)特的技法，可由脊椎運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)椎管內(nèi)神經(jīng)做相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，從而改變突出物與受壓神經(jīng)根之間的位置關(guān)系[15]，從而達(dá)到治療及緩解癥狀的作用。但此類手法常常因患者恐懼操作風(fēng)險(xiǎn)而拒絕施治。

中醫(yī)推拿對(duì)于肌肉的缺血性痙攣及疼痛改善較為明顯，但其對(duì)髓核和整個(gè)椎間盤(pán)的生物力學(xué)改善并不顯著，且療效不易持久。新西蘭物理治療師Robin McKenzie創(chuàng)立的McKenzie診療技術(shù)，通過(guò)姿勢(shì)矯正和相關(guān)醫(yī)療體操來(lái)治療頸腰痛，在歐美等許多國(guó)家被廣泛使用[16]。McKenzie診療技術(shù)是一種治療脊柱動(dòng)力性疼痛的方法，經(jīng)臨床觀察證實(shí)，該技術(shù)療效好、顯效快。其技術(shù)應(yīng)用生物力學(xué)的原理，通過(guò)腰段脊柱的伸展運(yùn)動(dòng)，使椎間盤(pán)壓力降低，髓核向前滑動(dòng)，從而可減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫與刺激，加上姿勢(shì)保持有利于纖維環(huán)的修復(fù)，鞏固其治療效果[17]，從技術(shù)原理上彌補(bǔ)了推拿技術(shù)在此疾患治療中的不足。

但是在臨床應(yīng)用中，經(jīng)常出現(xiàn)單純運(yùn)用McKenzie療法的患者不能按照要求進(jìn)行規(guī)范治療或在治療后出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象。究其原因，除少數(shù)患者不適合此技術(shù)治療外，大多是由于椎間盤(pán)源性下腰痛患者長(zhǎng)期處于疼痛狀態(tài)，腰背部肌群張力長(zhǎng)期持續(xù)增高，脊柱的活動(dòng)持續(xù)局限在日常必需的小范圍內(nèi)活動(dòng)，造成腰椎小關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的功能減退。施術(shù)之后，產(chǎn)生部分炎性反應(yīng)，表現(xiàn)在臨床上以疼痛癥狀尤顯突出。中醫(yī)推拿可增強(qiáng)肌肉張力和彈性，因而有利于肌肉耐力的增強(qiáng)和工作能力的提高，同時(shí)還可以使肌肉中閉塞的毛細(xì)血管開(kāi)放，被推拿的肌群能獲得更多的血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，增加肌肉的潛在能力。推拿可使關(guān)節(jié)周?chē)难汉土馨脱h(huán)增強(qiáng)、韌帶的彈性和活動(dòng)性增強(qiáng)，并能引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，可一時(shí)性地減緩疼痛感覺(jué)，從而增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)整的修復(fù)機(jī)能。

基于兩種療法的特點(diǎn)，本研究在中醫(yī)推拿的基礎(chǔ)上加入McKenzie治療技術(shù)，通過(guò)技術(shù)互補(bǔ)改善兩種治療方式在臨床中存在的不足。經(jīng)過(guò)3周的治療，兩組患者情緒較治療前有明顯改善，組間比較無(wú)顯著性差異。ODI及VAS評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明兩種治療方法相結(jié)合的治療方式較單獨(dú)應(yīng)用推拿治療效果更佳，改善椎間盤(pán)源性下腰痛的臨床癥狀更為明顯，可在臨床中推廣運(yùn)用。

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Effect of McKenzie Technique on Discogenic Low Back Pain

WENG Hao,LIU Yang,ZHOU Shao-wen.Department of Rehabilitation Medicine,The Aerospace Central Hospital,Beijing 100049,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of manipulation combined with McKenzie technique on discogenic low back pain.Methods80 patients were randomly divided into control group(n=39,1 case was lost)and observation group(n=40).The patients in observation group received manipulation and McKenzie technique,while the control group received manipulation only.All the patients were evaluated with Oswestry Disability Index(ODI),Visual Analogous Scale(VAS)and Self-rating Depression Scale(SDS)before and 3 weeks after treatment.ResultsThe scores of ODI,VAS and SDS decreased after treatment in both groups(P＜0.01).The score of ODI and VAS were lower in the observation group than in the control group(P＜0.05),while there was no significant difference in the score of SDS between two groups after treatment(P＞0.05).ConclusionManipulation combined with McKenzie technique is more effective on discogenic low back pain.

discogenic low back pain;manipulation;McKenzie technique

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.018

R681.5

A

1006-9771(2014)04-0374-04

2013-12-13

2014-03-10)

航天中心醫(yī)院院級(jí)課題項(xiàng)目(No.201130)。

1.航天中心醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.中醫(yī)科，北京市100049。作者簡(jiǎn)介：翁浩(1971-)，男，漢族，北京市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)、脊源性疾病和運(yùn)動(dòng)損傷的康復(fù)。