王海東，楊智權(quán)，張平，張慶民，徐嘯，李貴忠，黃廣林，滿立波

沖擊波聯(lián)合高壓氧治療長(zhǎng)骨骨折不愈合的療效分析①

王海東1，楊智權(quán)2，張平2，張慶民2，徐嘯1，李貴忠1，黃廣林1，滿立波1

目的探討體外沖擊波療法(ESWT)聯(lián)合高壓氧對(duì)骨折不愈合的治療效果。方法將115例骨折不愈合患者分為ESWT聯(lián)合高壓氧治療組(治療組，n=83)和對(duì)照組(n=32)。治療組采用ESWT治療3～5次，每次治療沖擊計(jì)量3000次，期間配合高壓氧治療。對(duì)照組繼續(xù)觀察，隨訪3個(gè)月以上。結(jié)果治療組總治愈率為78.31%，對(duì)照組為12.50%(P＜0.01)。治療組并發(fā)癥少且輕微。結(jié)論ESWT聯(lián)合高壓氧治療骨折不愈合安全有效。

骨折不愈合；沖擊波治療；高壓氧

[本文著錄格式] 王海東，楊智權(quán)，張平，等.沖擊波聯(lián)合高壓氧治療長(zhǎng)骨骨折不愈合的療效分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2014,20(4):385-388.

骨折不愈合是骨折最常見的并發(fā)癥之一，目前主要的治療措施是自體骨移植，自體植骨雖然療效比較確切，卻需二次手術(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且存在著手術(shù)并發(fā)癥。因此簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)聯(lián)合高壓氧治療被越來(lái)越多的人接受。本院自2005年應(yīng)用ESWT聯(lián)合高壓氧治療四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月15日～2013年7月20日回顧性分析于本院就診的115例肥大型骨折不愈合患者診治情況，采用美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)制定的骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折經(jīng)過(guò)治療后9個(gè)月以上仍無(wú)愈合跡象，并且已連續(xù)3個(gè)月沒有任何愈合跡象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折間隙＜5 mm；②骨折對(duì)位對(duì)線符合功能要求；③年齡20～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②接受治療區(qū)域存在骺軟骨、重要神經(jīng)或血管組織；③活動(dòng)性感染；④凝血功能障礙；⑤孕婦；⑥正在接受類固醇藥物、抗凝血藥物、鈣通道阻滯劑、免疫抑制藥物治療；⑦安裝心臟起搏器；⑧血栓性靜脈炎或血管功能不全。

患者分為ESWT聯(lián)合高壓氧治療組(治療組，n= 83)和對(duì)照組(n=32)。兩組均有切開復(fù)位+內(nèi)固定手術(shù)史。治療組帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定31例，鋼板內(nèi)固定52例；手術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，均攝X線片顯示骨折端硬化，骨折斷端間隙清晰可見。對(duì)照組繼續(xù)觀察3～8個(gè)月。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

治療組采用KDA-2001A型聚焦?fàn)顩_擊波治療機(jī)(北京中科健安公司)治療。患側(cè)清潔后在X線機(jī)定位下調(diào)節(jié)反射體第2焦點(diǎn)至骨折不愈合的近、遠(yuǎn)端部位。焦點(diǎn)聚焦范圍為1.5 cm2，行手動(dòng)沖擊，根據(jù)骨骼粗細(xì)，在骨折線上選取3～5個(gè)點(diǎn)作為基準(zhǔn)點(diǎn)，治療能量為80～120 J，每次治療沖擊3000次，一般治療3次，間隔7 d；期間行高壓氧治療，采用多人醫(yī)用加壓空氣艙，治療壓力為0.15 MPa，吸氧2次，30 min/次，中間間歇10 min吸艙內(nèi)空氣，1次/d，10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程之間間隔5 d，治療至ESWT結(jié)束。在ESWT過(guò)程中，定時(shí)X線檢查跟蹤，以保證焦點(diǎn)準(zhǔn)確。ESWT治療時(shí)為非麻醉狀態(tài)，部分患者給予哌替啶50 mg肌肉注射，在治療過(guò)程中，采取舒適體位，并在指定位置涂抹耦合劑，避開大血管及神經(jīng)，內(nèi)固定物的存在不影響治療，但應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋沖擊波的能量進(jìn)入骨折斷端。ESWT聯(lián)合高壓氧治療之后，每月進(jìn)行攝片檢查，了解骨折愈合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療組愈合65例，不愈合18例；對(duì)照組愈合4例，不愈合28例。治療組治愈率(78.31%)顯著高于對(duì)照組(12.50%)(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組治療情況比較(n)

骨折術(shù)后1年內(nèi)行ESWT聯(lián)合高壓氧患者治愈率(81.82%)高于1年以上(71.43%)的患者，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。ESWT聯(lián)合高壓氧治療后，有些患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、皮膚淤斑，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，未見內(nèi)固定物的損傷。

表3 骨折術(shù)后1年內(nèi)及1年以上的患者ESWT聯(lián)合高壓氧治療情況比較(n)

3 典型病例

患者，女，52歲，2010年8月14日因外傷診斷為右股骨下段開放性粉碎性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予清創(chuàng)縫合，骨折切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，出院后多次行X線復(fù)查，無(wú)明顯的骨痂生長(zhǎng)，骨折端間隙較明顯，無(wú)愈合跡象。2011年7月21日開始在本院進(jìn)行ESWT聯(lián)合高壓氧治療，ESWT每周1次，共治療5次，期間配合高壓氧治療，攝X線片復(fù)查，骨折愈合。見圖1～4。

圖1 骨折當(dāng)時(shí)

圖2 骨折術(shù)后10 d

圖3 骨折術(shù)后11個(gè)月(仍未愈合)

圖4 ESWT聯(lián)合高壓氧治療后3個(gè)月后(骨折基本愈合)

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)ESWT治療肩周炎、網(wǎng)球肘、跟痛癥效果明顯[1-3]，之后逐漸被應(yīng)用于骨折延遲愈合及不愈合。目前臨床上骨折不愈合的治療方法較多，包括電刺激療法、低強(qiáng)度脈沖超聲治療，重新內(nèi)固定，手術(shù)植骨。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道高壓氧在骨折、骨髓炎、骨移植、骨不連等治療方面取得一定的療效[4-9]。臨床上導(dǎo)致骨折不愈合的因素很多，其中醫(yī)源性因素較常見，表現(xiàn)為：①內(nèi)固定的方式選擇不合理，內(nèi)固定不可靠；②手術(shù)操作過(guò)程中過(guò)多剝離骨膜及軟組織，一味追求解剖復(fù)位，加重?fù)p傷骨折處的血供；③忽視必要的外固定，及早進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｔ俅问中g(shù)同樣面臨上述問(wèn)題。而ESWT聯(lián)合高壓氧療法創(chuàng)傷小，不需住院治療，對(duì)工作及生活影響小，費(fèi)用低，效果良好，治愈率為41%～85%[10]。本組ESWT聯(lián)合高壓氧治愈率為78.31%，與對(duì)照組相比有顯著性差異。即使對(duì)有些患者無(wú)效，亦不影響以后的手術(shù)治療。ESWT聯(lián)合高壓氧治療的患者一般于治療后8～12周可觀察到較明顯骨痂形成，其中5例經(jīng)3次ESWT聯(lián)合高壓氧治療后，3個(gè)月復(fù)查骨痂僅有少量生長(zhǎng)，再行ESWT聯(lián)合高壓氧治療2次，其中2例愈合。

目前體外ESWT聯(lián)合高壓氧促進(jìn)骨折愈合的機(jī)制仍然不明確。有研究表明，ESWT可刺激血管生成因子及成骨生長(zhǎng)因子的形成，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-2等，它們可刺激血管增殖，增加血液供應(yīng)，募集間充質(zhì)干細(xì)胞，促進(jìn)其增殖分化，促進(jìn)成骨，加速骨折愈合[11-12]。ESWT可以促進(jìn)纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)-2的生成，F(xiàn)GF-2是一個(gè)重要的骨生長(zhǎng)因子，是由人成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生。有研究表明，ESWT治療后FGF-2顯著升高，且與沖擊次數(shù)呈正相關(guān)[13]。ESWT治療骨不愈的療效與血清一氧化氮水平(NO)及骨生長(zhǎng)因子有關(guān)，治療后NO、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1、VEGF和BMP-2明顯升高的患者療效好。經(jīng)ESWT治療后，硬化的骨端可產(chǎn)生微小的新鮮骨折，這些刺激可以增加骨折局部的血液供應(yīng)，并可能啟動(dòng)骨折愈合鏈?zhǔn)椒磻?yīng)[14]。ESWT作為一個(gè)損傷性刺激，引起骨折區(qū)新的創(chuàng)傷反應(yīng)，延長(zhǎng)炎癥期，并激發(fā)炎癥和較大的血管反應(yīng)，大量新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入后，帶來(lái)大量細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，其中包括有BMP、TGF，對(duì)細(xì)胞增殖與分化及新骨的形成，都有著誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用[15]。對(duì)于骨折不愈合，Stojadinovic研究認(rèn)為ESWT治療越早效果越好[15]。

高壓氧的治療機(jī)制包括：①高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量及毛細(xì)血管氧彌散距離，改善局部組織的缺氧狀態(tài)；②高壓氧能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞分裂及膠原纖維產(chǎn)生，加速骨組織的修復(fù)；③高壓氧能增加吞噬細(xì)胞吞噬和消化壞死組織的能力，加速壞死組織清除。有研究顯示高壓氧對(duì)成骨細(xì)胞成骨分化具有明顯的促進(jìn)作用[16]。本研究顯示，骨折術(shù)后1年內(nèi)行ESWT聯(lián)合高壓氧，其治愈率比1年以上的患者高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)尚無(wú)顯著性差異，病例數(shù)不足可能為其中的一個(gè)原因，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，對(duì)于骨折不愈合，體外ESWT聯(lián)合高壓氧具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)，不需手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究推廣。

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Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy Combined with Hyperbaric Oxygen on Nonunion of Long Bone Fractures

WANG Hai-dong,YANG Zhi-quan,ZHANG Ping,et al.Department of Urology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the effect of extracorporeal shock wave therapy(ESWT)combined with hyperbaric oxygen on nonunion after surgery.Methods83 patients with nonunion were treated with ESWT combined with hyperbaric oxygen(treatment group),and 32 cases served as control group.ESWT application was conducted using a protocol totaling 3000 shocks per treatment.The treatment group received 3～5 times of treatment,at the same time hyperbaric oxygen therapy was performed.The control group received no treatment and was followed up at least 3 months after treatment.ResultsThe overall success rate was 78.31%in the treatment group,while only 12.50%recovered in the control group(P＜0.01).The complications of treatment group were less and negligible.ConclusionTreatment of nonunion by extracorporeal shock wave combined with hyperbaric oxygen is safe and effective.

nonunion;extracorporeal shock wave therapy;hyperbaric oxygen

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.021

R658

A

1006-9771(2014)04-0385-04

2013-12-02

2014-02-21)

1.北京積水潭醫(yī)院泌尿外科，北京市100035；2.北京康復(fù)中心骨科，北京市100144。作者簡(jiǎn)介：王海東(1969-)，男，山東威海市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：沖擊波療法。通訊作者：張慶民。