劉 瓊，許 鏗

(?？谑袐D幼保健院麻醉科，海南 ?？?570203)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻在非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)中的應(yīng)用

劉 瓊，許 鏗

(?？谑袐D幼保健院麻醉科，海南 ?？?570203)

目的觀察腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用于非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的麻醉效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行非脫垂子宮經(jīng)陰道切除手術(shù)60例，隨機(jī)分成A、B兩組，每組30例，A組單行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，B組行腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻,觀察兩組術(shù)中血壓、心率變化并比較其麻醉效果。結(jié)果A、B兩組術(shù)中血壓、心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B組的麻醉效果優(yōu)良率為100%，明顯優(yōu)于A組的86.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻用于非脫垂子宮經(jīng)陰道切除手術(shù)麻醉效果好，值得推廣。

腰硬聯(lián)合阻滯；靜脈全麻；非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高。微創(chuàng)及利用人體自然通道進(jìn)行的手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疤痕小及外表無疤痕越來越受到患者的親睞。非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)具有損傷小、出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、無腹壁瘢痕等諸多優(yōu)點(diǎn)，但因經(jīng)陰道手術(shù)操作空間小，手術(shù)野暴露困難，手術(shù)中操作困難，非脫垂子宮韌帶較緊，子宮下降困難[1]，因此對術(shù)者的要求較高，同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間較長，對麻醉的要求也高。本文采用不同麻醉方法用于非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)，并進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在我院擇期行非脫垂子宮經(jīng)陰道切除手術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者60例，其中子宮腺肌癥12例，子宮肌瘤45例，功能性子宮出血3例，子宮大小＜孕16周，年齡45～60歲，體重45～65 kg，手術(shù)時(shí)間85～200 min，均無高血壓、冠心病等并存疾病。

1.2 麻醉方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)均分為A組(腰硬聯(lián)合阻滯)與B組(腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻)，每組30例。兩組患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，A組和B組均左側(cè)臥位取L2～3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品)20 mg后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥。A組術(shù)中每45～50 min予以硬膜外導(dǎo)管內(nèi)追加0.75%羅哌卡因5 ml，手術(shù)開始前予以咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，麻醉效果欠佳，患者煩躁無法繼續(xù)手術(shù)者加用靜脈全麻藥丙泊酚1.5～2 mg/kg。B組平臥測腰麻阻滯平面后予以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中予以丙泊酚、瑞芬太尼TCI靶控靜脈維持。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者術(shù)前、術(shù)中10 min、30 min、60 min的血壓和心率。

1.4 麻醉效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：術(shù)中無疼痛，宮頸松弛，無牽拉反應(yīng)，術(shù)者滿意。良：術(shù)中無疼痛，宮頸松弛，有輕度牽拉反應(yīng)，術(shù)者較滿意。差：術(shù)中疼痛，宮頸緊，術(shù)者不滿意，訴手術(shù)操作困難，或患者術(shù)中煩躁[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間麻醉效果比較采用兩樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney檢驗(yàn))，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血壓、心率比較 兩組患者的血壓、心率在術(shù)前、術(shù)中10 min、30 min、60 min兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血壓和心率比較()

表1 兩組患者的血壓和心率比較()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) A組B組A組B組A組B組115±5 117±4 72±5 75±3 77±2 75±4 98±3 95±5 59±4 58±3 60±5 58±2 105±4 103±3 65±3 62±5 61±7 60±8 110±4 106±7 70±3 72±6 75±5 72±3

2.2 兩組的麻醉效果比較 經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)，Z=-2.631，P=0.009＜0.01。A、B兩組的麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組明顯優(yōu)于A組，B組所有患者術(shù)中平穩(wěn)，宮頸松弛，術(shù)者滿意。A組有4例術(shù)中患者出現(xiàn)煩躁，需加用靜脈全麻藥輔助完成手術(shù)，見表2。

表2 兩組麻醉效果評價(jià)比較[例]

3 討論

非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)是一種既符合微創(chuàng)原則又符合現(xiàn)在的審美要求的手術(shù)方式，近期這種手術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床。但是因手術(shù)操作空間小，手術(shù)野暴露困難，術(shù)中操作困難，所以這種手術(shù)方式要求選擇更完善的麻醉方法。由于子宮主要靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用[3]，因此針對非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的麻醉效果不僅要求盆腔肌肉松弛良好，更要求子宮相關(guān)的韌帶、肌肉松弛，也要求達(dá)到會(huì)陰區(qū)和下腹部的阻滯效果完善，以便術(shù)中顯露手術(shù)區(qū)，并且阻滯牽拉反射[4]。婦科手術(shù)一般可選用硬膜外阻滯和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯或全身麻醉[5]1295。然而，對于非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)患者，如果單行腰硬聯(lián)合阻滯，因其手術(shù)時(shí)間長、患者體位為膀胱截石位，術(shù)中患者反復(fù)清醒后易出現(xiàn)煩躁情緒，則須加用靜脈麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助麻醉，而這兩種藥物都易引起呼吸抑制，術(shù)中呼吸管理困難。如果單行靜脈全麻，就會(huì)因其肌松藥物(肌松藥的作用機(jī)制為作用于神經(jīng)肌肉接頭阻斷神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌松作用[5]563)對于固定子宮的相關(guān)韌帶和盆底筋膜作用較弱，盆底松弛效果差，導(dǎo)致手術(shù)操作困難。

本研究選擇腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻用于非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)吸取了兩者的優(yōu)點(diǎn)：腰硬聯(lián)合阻滯有良好的松弛盆底肌肉、子宮相關(guān)韌帶、筋膜效果，且會(huì)陰部和下腹部阻滯效果完善；腰硬聯(lián)合阻滯可阻滯交感神經(jīng)，抑制心血管興奮功能，減少兒茶酚胺的分泌，阻滯區(qū)域的容量血管擴(kuò)張，同時(shí)副交感神經(jīng)相對亢進(jìn)，血壓略降，心率減慢，這些作用抵消了部分氣管插管和拔管的心血管不良反應(yīng)[6]，也可減少靜脈全麻藥物的用量；靜脈全麻可以使患者進(jìn)入深度睡眠狀態(tài)，氣管插管可以保證充分的氧供，SpO2平穩(wěn)，術(shù)中肌松藥的應(yīng)用也可進(jìn)一步保證盆底肌肉的松弛，使術(shù)者的操作更加輕松，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對患者的損傷，加快患者的術(shù)后恢復(fù)。此外，硬膜外阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛作用，還可以消除患者術(shù)后的不適和傷口疼痛[7]。本研究表明，腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻組麻醉效果明顯優(yōu)于腰硬聯(lián)合阻滯組，腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻組所有患者術(shù)中平穩(wěn)，宮頸松弛，術(shù)者滿意；而腰硬聯(lián)合阻滯組麻醉效果欠佳，有部分患者術(shù)中出現(xiàn)煩躁，導(dǎo)致手術(shù)難以進(jìn)行，需加用靜脈全麻藥輔助才能完成手術(shù)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合阻滯復(fù)合靜脈全麻具有起效快、患者術(shù)中舒適、生命體征平穩(wěn)、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)，是非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)較為理想的麻醉方法。

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R713.4+2

B

1003—6350（2014）09—1366—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0527

2013-08-30)

劉 瓊。E-mail：liuqiongmazui@163.com