張 恒，鄢斌成

(自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 自貢 643000)

CT三維成像對142例兒童支氣管異物的診療體會

張 恒，鄢斌成

(自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 自貢 643000)

目的通過兒童支氣管異物的診斷及治療，觀察CT三維成像在支氣管異物診斷中的可靠性。方法對142例手術(shù)取出支氣管異物的患兒進行回顧性研究，評價CT三維成像在支氣管異物診斷中的作用。結(jié)果術(shù)前CT診斷明確的142例支氣管異物全部由硬性支氣管鏡成功取出，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論CT三維成像在支氣管異物的診斷中準確可靠，對于懷疑支氣管異物的患者，應該盡早行CT三維成像檢查。

支氣管異物；CT三維成像；支氣管鏡檢查

氣管及支氣管異物為臨床小兒常見急重癥之一，可導致嚴重并發(fā)癥，如肺炎等，由于小兒病史敘述的特殊性，臨床上可能會誤診或漏診造成嚴重后果甚至危及生命。準確的診斷、及時的手術(shù)可避免延誤病情，有效降低氣管及支氣管異物并發(fā)癥及死亡率。為了探討CT三維成像在支氣管異物診斷中的可靠性，現(xiàn)將我科于2005年7月至2013年10月間診治的142例氣管、支氣管異物患兒臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共142例，男性79例，女性63例，年齡9個月～11歲，3歲以下患兒109例，占76.7%，異物發(fā)生至就診時間為1 h～3個月。異物種類：植物類異物121例；特殊類異物(包括筆帽、雞骨等)21例。術(shù)前并發(fā)肺炎41例；并發(fā)肺不張15例；并發(fā)嚴重呼吸困難者7例；并發(fā)智力下降者1例。

1.2 診斷依據(jù) (1)明確的異物吸入史(有該病史者96例，占67.6%)；(2)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等支氣管或肺炎癥狀；(3)?？茩z查：患側(cè)肺呼吸音減低或消失，患側(cè)或雙肺哮鳴音、濕啰音；(4)X線檢查可能有縱隔擺動、肺不張、肺氣腫。肺部螺旋CT加氣道三維重建可顯示異物所在位置及異物形狀：該異物為一中空筆帽(見圖1)。

圖1 右側(cè)支氣管異物

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前靜滴氫化可的松琥珀酸鈉緩解支氣管痙攣0.01 mg/kg；術(shù)前30 min采取肌注的方式為患者注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥鈉注射液0.01 g/kg。

1.3.2 麻醉方法 采取氯胺酮+咪達唑侖靜脈復合麻醉，同時術(shù)中吸入七氟醚進行吸入麻醉；2%利多卡因聲門區(qū)噴霧1～2次。

1.3.3 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，術(shù)中注意保護切牙，以防損傷及脫落，支氣管鏡經(jīng)過聲門時若遇喉痙攣，則不能強行插入氣管，待聲門張開時順勢插入氣管；夾取異物出聲門時應從聲門的下三角區(qū)出，利用其較大空間，以防止異物被聲帶刮脫；取出異物后常規(guī)再次檢查氣管及左、右支氣管，以免異物殘留。術(shù)中可用激素減輕喉水腫，避免術(shù)后因喉水腫出現(xiàn)窒息，同時可以降低氣道高反應性所致呼吸困難。整個手術(shù)過程均應在明視下進行，操作中應做到準確、輕柔、迅速地進行，避免不必要的喉部刺激和黏膜損傷，退出支氣管鏡前應將支氣管、氣管內(nèi)的分泌物吸盡。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后注意觀察患兒呼吸，嚴密觀察有無喉水腫，床頭備氣管切開包，選用足量的抗生素和激素。術(shù)后3 d常規(guī)復查X線片，一旦疑有異物殘留則要再行支氣管鏡檢。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療，無1例發(fā)生術(shù)中、術(shù)后死亡，有1例經(jīng)第2次手術(shù)取出殘余異物(碎瓜子仁)，所有患兒均治愈出院。

3 討 論

氣管及支氣管異物是耳鼻喉科常見的急重癥，特別容易發(fā)生在3歲以下小孩，這可能是由于小兒沒有磨牙，容易將手中的任何東西塞入口內(nèi)，并且其未成熟的喉頭及聲門高度容易導致吞咽的協(xié)調(diào)性缺乏造成的[1-4]。早期診斷及取出異物是非常重要的，因為診斷的延誤會導致許多肺部并發(fā)癥，比如肺炎、肺不張等的發(fā)生，嚴重時堵塞氣道從而危及生命。

診斷的首要步驟是詳細的病史詢問及體格檢查，如果患兒家屬提供有誤吸異物憋氣的病史，體格檢查一側(cè)肺部呼吸音減低或者出現(xiàn)哮鳴音，那么我們就要高度懷疑為支氣管異物。既往研究顯示支氣管異物患兒中有誤吸病史的比率從22%～91.5%不等[5-7]，在我們的研究中，這個比率為67.6%。因此，詳細的病史詢問能有效的提高氣管及支氣管異物診斷成功率，從而避免漏診和誤診導致嚴重后果。但是，由于大部分患兒自己不能正確描述病史，而誤吸異物時又沒有目擊者時，可能會造成病史丟失，這時我們就應該進行進一步的影像學檢查除外支氣管異物的可能性。

胸部影像學檢查是診斷的第二步，包括胸部X線檢查和CT三維成像檢查。在X線檢查中，不透光的異物能夠被檢測到，通常會伴隨肺部表現(xiàn)包括肺氣腫、肺不張及節(jié)段性肺改變[1，8-9]。但是這些肺部改變不具有特異性，許多其他的肺部疾患如肺炎、肺不張也可有上述表現(xiàn)。在支氣管異物中，有90%的異物為生物性異物，比如堅果、種子、水果及豆類,非生物性異物比如蠟筆、塑料等是可穿透X線的[10]，這些原因可影響X線檢查診斷的準確性。若異物在支氣管內(nèi)嵌頓時間過長，支氣管黏膜會變得更加水腫而且異物可能隨時移位，隨之而來的肺部器質(zhì)性病變比如肺炎、支氣管擴張或支氣管瘺等肺部不可逆的通氣功能障礙最終可致患兒死亡[6]。這時，就需要CT三維成像進行及時的準確診斷，因為即使是不透光的異物，在三維成像中也能夠被檢測到，并且能夠準確定位支氣管異物的位置，增加診斷的敏感性及特異性[11-13]。本研究中142例懷疑氣管及支氣管異物的患兒術(shù)前常規(guī)胸片檢查有109例未發(fā)現(xiàn)明顯異物，但是隨后CT三維成像提示有支氣管異物，術(shù)后取出花生瓜子堅果類94例，果凍7例，塑料筆帽3例，其他異物5例，診斷準確率達到100%，因此，我們認為CT三維成像在支氣管異物的診斷中具有不可替代的作用。但是，三維成像也有一些缺點，比如它費用較高，不能夠提供異物的顏色及表面情況，不能夠提示支氣管損傷情況，并且不能夠顯示遠端支氣管。另外，三維成像需要花費大約半個小時的時間，不適合有急性呼吸梗阻的患者，并且3歲以下的小孩需要鎮(zhèn)靜藥物，需要醫(yī)護及時陪同檢查。

氣管支氣管異物是耳鼻喉科常見急重癥，在我們的研究中，部分患兒是由于大人不當?shù)奈故郴ㄉ?、果凍類食物引起，甚至?例患兒因為異物存留時間長(3個多月)，患兒長期缺氧，至我院就診時已經(jīng)出現(xiàn)了智力障礙，實在令人惋惜。對于該疾病，增強家長的風險防范意識、臨床及時的診斷和治療尤為重要，支氣管CT三維成像能夠清楚地顯示異物的大小、位置及形狀，對于支氣管鏡檢查有著指導作用，因此，我們認為，對于懷疑支氣管異物并胸片診斷有困難者，應該盡早行CT三維成像檢查。

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Three-dimensional CT imaging diagnosis and treatment in 142 children with bronchial foreign body.

ZHANG Heng,YAN Bin-cheng.
Ent&HN Surgery Department,The First People's Hospital of Zigong,Zigong 643000,Sichuan, CHINA

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of bronchial foreign body in children,and to observe the confidence of three-dimensional CT in the diagnosis of bronchial foreign body(bronchial FB).MethodsData of 142 patients with bronchial FB were analyzed retrospectively and the effect of three-dimensional CT was investigated.ResultsAfter diagnosed by CT,the bronchial foreign bodies in 142 cases were removed successfully by rigid bronchoscopy without any serious complications.Conclusion The three-dimensional CT was an accurate and reliable diagnostic modality for bronchial FB and this study suggested that the three-dimensional CT should be considered for the diagnosis of all patients with suspected bronchial FB as early as possible.

Bronchial foreign body;Three-dimensional CT;Virtual bronchoscopy

R726.1

A

1003—6350（2014）09—1360—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0524

2013-08-18)

鄢斌成。E-mail：52781621@qq.com