李春霞

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475000)

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者多模式鎮(zhèn)吐的效果

李春霞

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475000)

目的探討多模式鎮(zhèn)吐措施對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐及胃動素水平的影響。方法將70例擇期行腹腔鏡手術(shù)的宮頸癌患者隨機(jī)分為常規(guī)鎮(zhèn)吐組(對照組)和多模式鎮(zhèn)吐組(觀察組)各35例。對照組術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷及50%N2O維持麻醉，術(shù)畢前30 min靜脈輸注昂丹司瓊4 mg。觀察組術(shù)中采用瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸注維持麻醉，并于誘導(dǎo)麻醉后靜脈輸注地塞米松10 mg，術(shù)畢前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg及托烷司瓊4 mg。觀察兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況、鎮(zhèn)痛效果及血漿胃動素水平。結(jié)果觀察組術(shù)后Ⅱ～Ⅳ級惡心嘔吐發(fā)生率為20.00%，對照組Ⅱ～Ⅳ級惡嘔吐發(fā)生率為65.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h鎮(zhèn)痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h血漿胃動素水平顯著低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論瑞芬太尼、丙泊酚靜吸誘導(dǎo)麻醉，術(shù)前給予地塞米松10 mg，術(shù)畢給予COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉及長效止吐劑托烷司瓊行多模式鎮(zhèn)痛可有效降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，且其作用可能與抑制血漿胃動素水平有關(guān)。

多模式鎮(zhèn)吐；腹腔鏡；宮頸癌；惡心嘔吐

術(shù)后惡性嘔吐是全麻手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率超過50%，是影響腹腔鏡手術(shù)患者滿意度的主要因素[1]。研究表明，不同麻醉模式及藥物的選擇對全麻手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的影響不同[2]，為此本文將對行腹腔鏡手術(shù)的宮頸癌患者在靜脈全麻下輔以COX-2抑制劑及兩種作用機(jī)制不同的長效抑制止吐藥物對患者行多模式鎮(zhèn)吐措施以抑制術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2013年6月于全麻下行腹腔鏡擇期手術(shù)的宮頸癌患者70例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者ASAⅠ～Ⅱ級；(2)年齡35～65歲，體質(zhì)指數(shù)＜30 kg/m2；(3)均簽署知情同意書；(4)所有病患均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)論理委員會批準(zhǔn)。排除肝腎功能不全、術(shù)前服用過阿片類、激素類、抗組胺類或止吐藥物者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組各35例，兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、麻醉時間、術(shù)后PCA泵使用情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較()

表1 兩組患者臨床資料比較()

組別 例數(shù)35 35觀察組對照組χ2/t值P值平均年齡(歲) 48.2±3.2 49.3±2.8 0.425 0.698體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 25.3±1.1 26.2±0.9 0.168 0.332麻醉時間(min) 96.2±10.5 95.3±10.9 0.203 0.196 PCA泵應(yīng)用[例(%)] 30(85.71) 34(97.14) 0.136 0.268

1.2 方法 患者入室后面罩吸氧3 min后行誘導(dǎo)麻醉。(1)對照組：靜脈輸注1.5～2 mg/kg丙泊酚，4 ng/ml瑞芬太尼靶控誘導(dǎo)，0.6 mg/kg羅庫溴胺輔助氣管插管。1%～2%七氟烷復(fù)合50%N2O靜吸維持麻醉。根據(jù)患者鎮(zhèn)痛效果調(diào)整瑞芬太尼濃度，術(shù)畢時停止輸注瑞芬太尼，術(shù)畢前30 min靜脈輸注4 mg昂丹司瓊。(2)觀察組：術(shù)前以4 μg/L丙泊酚及4 μg/L瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉，0.6 mg/kg羅庫溴胺輔助氣管插管，術(shù)中吸入50%O2，3 μg/ml丙泊酚維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者鎮(zhèn)痛效果調(diào)整瑞芬太尼濃度，術(shù)畢停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，誘導(dǎo)后靜脈給予10 mg地塞米松，術(shù)畢前30 min給予4 mg托烷司瓊及40 mg帕瑞昔布鈉。術(shù)中采用心電圖、Datex麻醉氣體監(jiān)測儀測定兩組患者血心率、血氧飽和度、呼吸末CO2分壓及N2O濃度。待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h由指定的麻醉醫(yī)師觀察患者生命體征、惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛及血漿胃動素水平。(1)惡心嘔吐：參照WHO標(biāo)準(zhǔn)對惡心嘔吐進(jìn)行分級[3]：Ⅰ級：無惡心、嘔吐；Ⅱ級：輕微腹部不適及惡心，但無嘔吐；Ⅲ級：惡心、嘔吐明顯，但嘔吐物未見胃內(nèi)容物；Ⅳ級：嚴(yán)重惡心嘔吐，嘔吐中可見胃內(nèi)容物且經(jīng)藥物治療后癥狀未改善。(2)鎮(zhèn)靜評分：采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評分，0分為無痛，10分為劇痛，＜5分為疼痛可接受，＞5分為疼痛劇烈，分值越高，感覺越明顯。(3)血漿胃動素水平：分別于入室、術(shù)畢、術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h抽取患者靜脈血液3 ml，經(jīng)離心處理后棄去上清液，采用放射免疫法測定患者血漿胃動素水平，試劑盒由上海生物儀器設(shè)備研究所提供，操作過程嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間計量資料采用成組t檢驗，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用U檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后惡性嘔吐情況比較 觀察組術(shù)后Ⅱ～Ⅳ級惡心嘔吐發(fā)生率為20.00%，對照組為65.71%，術(shù)后惡心嘔吐比對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者不同時段血漿胃動素水平比較 觀察組入室前、術(shù)畢時、術(shù)后2 h血漿胃動素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h血漿胃動素水平顯著低于對照組(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者不同時段鎮(zhèn)痛評分比較 觀察組術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h鎮(zhèn)痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者術(shù)后惡性嘔吐情況比較

表3 兩組患者不同時段血漿胃動素水平比較(pg/ml，)

表3 兩組患者不同時段血漿胃動素水平比較(pg/ml，)

表4 兩組患者不同時段鎮(zhèn)痛評分比較()，分)

表4 兩組患者不同時段鎮(zhèn)痛評分比較()，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)35 35術(shù)后2 h 3.22±0.72 4.77±0.83 3.758 0.002術(shù)后6 h 2.21±0.94 3.48±0.73 3.412 0.008術(shù)后24 h 1.34±0.58 2.86±0.81 3.373 0.015術(shù)后48 h 0.93±0.32 2.20±0.42 3.124 0.024

3 討 論

術(shù)后惡心嘔吐是全麻手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，相關(guān)研究指出，女性、吸煙、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物、惡心嘔吐病史術(shù)后連續(xù)外膜鎮(zhèn)痛是影響麻醉術(shù)后惡心嘔吐的高危因素，患者每增加一個高危因素，其術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率將增加20%[4-5]。王會文等[6]指出通過單一應(yīng)用長效止吐抑制劑昂丹司瓊或托烷司瓊盡管能在一定程度上抑制麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，但仍有50%的高危人群術(shù)后24 h內(nèi)可發(fā)生惡心嘔吐。Kim等[7]認(rèn)為丙泊酚靜脈麻醉與七氟烷相比能有效降低腹腔鏡手術(shù)惡心嘔吐發(fā)生率。為此，本文將對腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)患者通過聯(lián)合用藥的方式實施多模式鎮(zhèn)吐措施，以降低患者麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

Kappen等[8]認(rèn)為，丙泊酚靜脈麻醉早期抗嘔吐效果顯著，能有效將惡心嘔吐率降低19%。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，其可通過抑制前列腺素及促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放以達(dá)到止吐的效果。昂丹司瓊與托烷司瓊均屬受體拮抗劑，能長效選擇5HT3，但與昂丹司瓊相比，托烷司瓊半衰期時間更長，其藥效可長達(dá)18 h，因此其術(shù)后抗惡心嘔吐效果優(yōu)于昂丹司瓊[9]。腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)患者是惡心嘔吐高危人群，患者全麻手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果?；谏鲜雎樽硭幬锏奶攸c，本研究對行腹腔鏡手術(shù)的宮頸癌患者應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉，術(shù)前靜脈輸注10 mg地塞米松，術(shù)后應(yīng)用長效止吐抑制劑托烷司瓊復(fù)合COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉行多模式鎮(zhèn)吐方案，結(jié)果顯示，與對照組常規(guī)鎮(zhèn)吐比較，多模式鎮(zhèn)吐患者術(shù)后24 h惡心嘔吐次數(shù)及嘔吐程度顯著低于對照組。此外，惡心嘔吐的發(fā)生主要與術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量過大有關(guān)。研究表明通過復(fù)合COX-2抑制劑藥物能有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，從而可有效抑制惡心嘔吐的發(fā)生[10]。本研究中觀察組術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h鎮(zhèn)痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，從而表明應(yīng)用COX-2抑制劑可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，并有助于降低惡心嘔吐的發(fā)生。

近年相關(guān)研究指出，麻醉術(shù)后惡性嘔吐的發(fā)生與胃動素水平有關(guān)。胃動素是由胃部及小腸上段嗜鉻細(xì)胞分泌的多肽，其主要存于血液及腸腔內(nèi)，與5-羥色胺(5-HT3)屬同源性物質(zhì)[11]。胃動素其作用主要在禁食期或消化期間促使胃腸移行性運(yùn)動綜合波(MMC波)形成。MMCIII相收縮波峰與胃動素分泌高峰一致，該時段可產(chǎn)生較強(qiáng)、密集的收縮波及動作電位，并可促使胃腸產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，并引起惡心嘔吐。Tarantino等[12]發(fā)現(xiàn)5HT3抑制劑可抑制胃動素從而影響胃腸運(yùn)動。Shin等[13]對行腹部手術(shù)患者采用胃腸測壓儀監(jiān)測其胃部MMC波變化，結(jié)果顯示，胃部MMC波恢復(fù)較十二指腸晚。本研究中觀察組入室前、術(shù)畢時、術(shù)后2 h血漿胃動素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h血漿胃動素水平顯著低于對照組(P＜0.05)，從而提示應(yīng)用長效抑制劑能有效降低血漿胃動素水平，從而降低MMC波收縮強(qiáng)度，從而起到防治惡心嘔吐的作用。

綜上所述，瑞芬太尼、丙泊酚靜吸誘導(dǎo)麻醉，術(shù)前給予地塞米松10 mg，術(shù)畢給予COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉及長效止吐劑托烷司瓊行多模式鎮(zhèn)吐可有效降低血漿胃動素水平，從而抑制麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

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Effects of different antiemetic patterns on postoperative nausea and vomiting in patients performed laparoscopic radical hysterectomy.

LI Chun-xia.
Obstetrics and Gynecology Hospital of Kaifeng,Kaifeng 475000,Henan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of different antiemetic patterns on postoperative nausea and vomiting in patients performed laparoscopic radical hysterectomy.MethodsSeventy cases of elective laparoscopic surgery were randomly divided into routine cervical antiemetic group(control group)35 cases,and the model antiemetic group(observation group)35 cases.The control group were used with inhaled sevoflurane and 50%N2O maintain anesthesia,intravenous infusion 30min before surgery ondansetron 4mg.Observation group were used with remifentanil and propofol target-controlled infusion to maintain anesthesia and intravenous infusion after the induction of anesthesia dexamethasone 10 mg,30 min before surgery given parecoxib sodium 40mg and 4mg tropisetron. The occurrence of postoperative nausea and vomiting,the effect of analgesic and the levels of motilin were observed.ResultsTheⅡ～Ⅳgrade of postoperative nausea and vomiting of control group was 20.00%,but the observation group was 65.71%.(P＜0.05).The pain scores of observation group were lower than those of the control group after 2 h,6 h,24 h,48 h(P＜0.05).The levles of motilin of observation group after 6 h,12 h,24 h,48 h were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion Remifentanil and propofol inhalation induction of anesthesia,preoperative dexamethasone 10 mg,surgery given COX-2 inhibitors parecoxib sodium and long-lasting antiemetic tropisetron town line multi-mode laparoscopic surgery can effectively reduce pain and postoperative nausea and vomiting,and its effect may be related to the inhibition of plasma motilin levels.

Multi-mode antiemetic;Laparoscopy;Cancer;Nausea and vomiting

R737.33

A

1003—6350(2014)09—1292—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0499

2013-11-14)

李春霞。E-mail：lichunxiahn@163.com