郭繼文

（廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術的臨床探討

郭繼文

（廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目的 探討經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術的臨床效果。方法 本院收治的45例直腸癌患者作為研究，給予經(jīng)肛管括約肌間切除低位保肛手術，觀察手術對肛門功能的影響。結果 ①行部分內(nèi)括約肌切除手術43例，完全內(nèi)括約肌切除手術2例，均順利手術。②術后1年肛門排便功能Williams評估良好率為91.1%。③術后1年，ARP、HSP和MTV比術后1個月均有顯著性改善（均P＜0.01），但和術前相比，還是有顯著性下降（均P＜0.01）。結論 經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術可以基本保證術后肛門功能，而且安全性較高。對于適合行此手術的中早期患者，建議可盡量考慮此手術。

肛管括約肌間；低位保肛手術；直腸癌

直腸癌是常見肛腸科惡性疾病，傳統(tǒng)的手術治療可以較好的切除病變，但患者的肛門功能受到嚴重影響，導致患者術后生活質(zhì)量嚴重降低。保肛手術的出現(xiàn)，使肛門功能和低復發(fā)率的同時兼顧成為可能。我們采用經(jīng)肛管括約肌間切除低位保肛手術治療45例直腸癌患者，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年1月至2012年1月本院收治的45例直腸癌患者。年齡（62.9±11.5）歲。男29例，女16例。所有患者術前均經(jīng)過直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)和盆腔MRI評估。腫瘤直徑（2.6±0.7）cm，腫瘤距肛緣（3.1±0.6）cm。TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期5例；T1期15例，T2期25例，T3期5例。入選標準[1]：①未發(fā)現(xiàn)可疑轉移腫大淋巴結和遠處轉移，腫瘤局限于直腸壁內(nèi)(未穿透肌層T1～T2)。②腫瘤距齒狀線低于2 cm，或下緣距肛緣＜4 cm。③術前肛管測壓和直腸指檢顯示肛門括約肌功能正常。④病理組織學分級為高、中分化，快速冰凍切片標本遠切緣及周切緣陰性。

1.2 方法

手術遵循TME原則，患者取截石位。切斷腸系膜下動脈根部的血管，行腸系膜根部淋巴結清掃。然后向下切斷骶骨部分提肛肌和直腸韌帶，達到齒狀線水平(肛門外括約肌環(huán)上緣，直腸肛管交界處)。充分暴露肛門，在病灶向下侵犯最低側所在象限，垂直于肛管長軸，于癌灶下緣2 cm處切開內(nèi)括約肌和肛管全層；沿距離病灶較遠處一側的齒狀線上緣，水平切斷直腸，向上游離內(nèi)外括約肌間隙，保留部分齒狀線。行部分內(nèi)括約肌切除的患者，垂直切透內(nèi)括約肌至預定切除水平，到達內(nèi)外括約肌間隙后，向近側銳性剝離到達齒狀線水平，然后再向上切斷內(nèi)括約肌和提肛肌的附著處。行全部內(nèi)括約肌切除的患者，切開內(nèi)外括約肌間溝處的皮下組織，暴露有肌膜包裹的內(nèi)外括約肌間隙，沿間隙向近側作銳性剝離。

1.3 效果評價

①肛門排便功能。采用Williams標準[2]，包括A，B，C，D和E共5個等級，A為固、液和氣體均可良好控制；B為僅氣體失禁；C為氣體失禁，偶爾液體失禁；D為氣體和液體經(jīng)常失禁；E為固、液和氣體經(jīng)常失禁。A、B、C級為功能良好，D、E級為功能不良。②手術前后肛門相關指標。包括肛管靜息壓（ARP），肛門最大收縮壓（HSP）和直腸最大耐受容積（MTV）。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以P＜0.05為有顯著性差異，SPSS17.0軟件處理相關數(shù)據(jù)。t檢驗計量資料。

2 結 果

①行部分內(nèi)括約肌切除手術43例，完全內(nèi)括約肌切除手術2例，均順利手術。②術后1年隨訪顯示，肛門排便功能Williams分級：A級20例，B級15例，C級8例，D級2例，良好率為91.1%（41例）。③手術前后肛門相關指標統(tǒng)計如表1所示。術后1年，ARP、HSP和MTV比術后1個月均有顯著性改善（均P＜0.01），但和術前相比，還是有顯著性下降（均P＜0.01）。

表1 手術前后相關指標統(tǒng)計（45例）

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認為，為了降低復發(fā)率，直腸癌遠切緣需達到5 cm。隨著解剖學和病理學的發(fā)展，現(xiàn)在一般認為切緣達到2 cm即已足夠。甚至有報道顯示[3]，切緣＜1 cm的患者，術后5年內(nèi)復發(fā)率與切緣達到5 cm的患者并無顯著性差異。我們認為，雖然TME理論的提出以及腫瘤沿直腸系膜和遠端腸壁內(nèi)轉移規(guī)律的研究為經(jīng)括約肌間低位保肛手術提供了可能，但為安全性起見，不可單純追求更短的切緣，還是要從實際情況出發(fā)。經(jīng)括約肌間手術(ISR)主要取決于肛門外括約肌是否受腫瘤侵犯，而對于腫瘤與肛緣距離的限制條件角度，從而最大程度的保證了低位手術的優(yōu)勢，更大程度的提高了保肛率。

本次45例患者均順利手術，從我們的臨床操作體會來看，要注意以下幾點：①腹部游離要盡量充分。從而使肛門側的游離更容易，更加充分的顯露括約肌。②一定要垂直于肛管直接切透內(nèi)外括約肌間隙至預定肛管切除水平，否則可能會達不到根治的預期效果，增加復發(fā)率。③外括約肌纖維呈紅色，明顯粗大；內(nèi)括約肌纖維呈粉白色，緊密纖細，二者間隙明顯，一定找準間隙，這是接下來手術能成功實施的關鍵。此外，值得注意的是，雖然間隙沒有血管，但在其附近的肛管左側近10點處和右側近3點處有肛管小動脈分支存在，因此若無必要，要盡量避免損傷血管，以免出血增加影響手術視野。

ISR手術可經(jīng)肛門分離并切除肛門內(nèi)括約肌，可在保留腸道連續(xù)性，從而保住肛門的的前提下，同時獲得足夠的遠端切除范圍，保證了手術的安全性[4,5]。從本次觀察結果來看，術后一年，ARP、HSP和MTV比術后1個月均有顯著性改善（均P＜0.01），提示經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術雖然短時間內(nèi)對患者肛門功能較大，但可以逐步改善；和術前相比，上述指標還是有顯著性下降，提示手術雖然能在一定程度上維持肛門功能，但還是造成了不同程度的功能下降。但患者病情得到了解除，相比較之下，所付出的代價還是值得的。而且肛門排便功能Williams分級良好率為91.1%，提示功能雖有下降，但總的來說，影響并不是太大，對于大多數(shù)患者來說，還是可以接受的。

總之，我們認為，該術式的保肛效果較好，而且有大量的報道顯示其長期復發(fā)率和傳統(tǒng)根治手術并無顯著性差異，其安全性也是較高的。所以對于適合行經(jīng)肛管括約肌間切除低位直腸癌保肛手術的中早期患者，建議可盡量考慮此手術。

[1] 王振軍.經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間行直腸癌切除術的方法和應用[J].中國實用外科雜志,2006,26(6):456-457.

[2] 莊潮平,蔡高陽,李廷漢,等.低位直腸癌括約肌間切除超低位吻合的療效評估[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(4):364-367.

[3] 傅傳剛,王顥.低位直腸癌保肛手術進展[J].外科理論與實踐, 2012,17(3):204-207.

[4] 張峪東,魏廣輝,王振軍.改良的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術在超低位直腸癌治療中的應用[J].結直腸肛門外科,2006,12(4):204-206.

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R735.3+7

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1671-8194（2014）20-0113-02