馮世領(lǐng)，劉志成

1.首都醫(yī)科大學(xué)　生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，北京　100069；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院　器材處　醫(yī)學(xué)工程科，北京　100730

基于臨床路徑的醫(yī)療設(shè)備配置方法初步探討

馮世領(lǐng)1,2，劉志成1

1.首都醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，北京100069；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院器材處醫(yī)學(xué)工程科，北京100730

0　前言

隨著新一輪醫(yī)療體制改革逐步推進(jìn)，在確保并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、制定合理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，對(duì)科學(xué)、合理地配置和使用醫(yī)療設(shè)備提出了新的要求，需要有新的醫(yī)療設(shè)備配置方法與之相匹配[1]。

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)醫(yī)療工作和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量、降低成本的作用。它適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作，注重治療過(guò)程中各專(zhuān)科間的協(xié)同性、時(shí)間性和治療的結(jié)果。

臨床路徑是一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法[2]，它作為一種規(guī)范、明確的醫(yī)療行為，將產(chǎn)生合理的醫(yī)療設(shè)備需求，在確保并不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，兼顧醫(yī)療成本，使其成為醫(yī)療設(shè)備配置的依據(jù)。基于臨床路徑的醫(yī)療設(shè)備配置方法，以臨床需求和設(shè)備資源分配的合理化為出發(fā)點(diǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)療設(shè)備對(duì)臨床需求的支撐，既保證了基本應(yīng)用，又限制了需求上限，在當(dāng)前形勢(shì)下，具有重大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值[3]。

1　目的

分析臨床路徑所涉及的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，對(duì)其進(jìn)行重要性評(píng)價(jià)，并結(jié)合路徑實(shí)施情況和設(shè)備工作能力估算出設(shè)備配置規(guī)劃，以此來(lái)探討如何建立基于臨床路徑的醫(yī)療設(shè)備配置方法。

2　材料與方法

2.1資料

在衛(wèi)生部頒布的臨床路徑（2010年）基礎(chǔ)上，結(jié)合北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立院內(nèi)臨床路徑。共涉及24個(gè)專(zhuān)業(yè)，總計(jì)92條臨床路徑，并仍在不斷增加完善中。同時(shí)需要該院年度臨床路徑實(shí)施情況的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.2方法

（1）通過(guò)文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家評(píng)議，從臨床路徑中提取涉及到的各組（檢查組、治療組、護(hù)理康復(fù)組）、各類(lèi)醫(yī)療設(shè)備，并對(duì)其進(jìn)行路徑重要性的評(píng)價(jià)。

（2）廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)，在了解臨床路徑進(jìn)展的基礎(chǔ)上，進(jìn)行回顧性分析，遍歷目前正在實(shí)施的92條院內(nèi)臨床路徑，統(tǒng)計(jì)出臨床路徑所涉及的利用醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療、護(hù)理康復(fù)等醫(yī)學(xué)項(xiàng)目和用量。

（3）對(duì)照醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，羅列出完成該項(xiàng)目所需的常用醫(yī)療設(shè)備，并整理成“臨床路徑-所需設(shè)備對(duì)照表”，見(jiàn)表1。表1僅以心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)所含的3條臨床路徑為例進(jìn)行說(shuō)明。

（4）利用“ 臨床路徑-所需設(shè)備對(duì)照表”對(duì)設(shè)備的權(quán)重進(jìn)行賦值。對(duì)所有臨床路徑中所涉及的醫(yī)療設(shè)備按照檢查組、治療組和護(hù)理康復(fù)組進(jìn)行分組，并對(duì)其相對(duì)重要程度進(jìn)行兩兩比較，得出相對(duì)權(quán)重的判斷矩陣（判斷矩陣賦值及含義； 設(shè)備組重要性判斷矩陣），見(jiàn)表2～3。 然后對(duì)各組內(nèi)設(shè)備的重要程度打分，結(jié)合判斷矩陣，計(jì)算出每個(gè)設(shè)備的權(quán)重系數(shù)。

表1　臨床路徑-所需設(shè)備對(duì)照表

表2　判斷矩陣賦值及含義

表3　設(shè)備組重要性判斷矩陣

為方便起見(jiàn)，可先計(jì)算某類(lèi)設(shè)備在與之相關(guān)的每條路徑內(nèi)的權(quán)重系數(shù),如在“急性左心功能衰竭臨床路徑”內(nèi)的設(shè)備權(quán)重系數(shù)，見(jiàn)表4。

表4　“急性左心功能衰竭臨床路徑”內(nèi)的設(shè)備權(quán)重系數(shù)

（4）3條臨床路徑的總權(quán)重匯總，見(jiàn)表5。

3　預(yù)計(jì)結(jié)果

結(jié)合路徑數(shù)量因素和設(shè)備使用能力因素，得出設(shè)備理論最小配置數(shù)量。

（1）路徑數(shù)量因素。主要包括設(shè)備在同一路徑內(nèi)的使用次數(shù)（或路徑內(nèi)全部使用次數(shù)）和涉及該設(shè)備的臨床路徑的年入徑次數(shù)，兩者對(duì)應(yīng)相乘、累加，得出該設(shè)備的“年臨床需求量”。

（2）設(shè)備使用能力。根據(jù)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、環(huán)境限制、工作流程等因素，結(jié)合臨床使用經(jīng)驗(yàn)，估算出該設(shè)備的“估計(jì)年飽和工作能力”。

（3）對(duì)某一類(lèi)設(shè)備的理論配置數(shù)量。通過(guò)“年臨床需求量”/“估計(jì)年飽和工作能力”，得出該設(shè)備的理論配置數(shù)量（≥1）。

4　討論

4.1關(guān)于專(zhuān)家評(píng)議

在對(duì)設(shè)備進(jìn)行重要性評(píng)估時(shí)，會(huì)涉及到專(zhuān)家對(duì)權(quán)重判斷矩陣和設(shè)備重要性的打分工作，需要對(duì)參與專(zhuān)家的積極性和權(quán)威性作出評(píng)估，以確保結(jié)果真實(shí)、有效[4]。

簡(jiǎn)單的評(píng)估可以認(rèn)為：臨床路徑的制定過(guò)程是極其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模⒔?jīng)過(guò)醫(yī)院臨床路徑委員會(huì)審議后頒布實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行路徑實(shí)施的質(zhì)量控制，所有醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并努力實(shí)施[5-6]，在專(zhuān)家評(píng)議時(shí)，可不再考慮專(zhuān)家的積極性因素。進(jìn)行咨詢(xún)的專(zhuān)家盡量以各專(zhuān)業(yè)科室的主任或副主任為主，他們多為正高級(jí)職稱(chēng)，具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，也是本專(zhuān)業(yè)臨床路徑的主要制定者和決策者，對(duì)本專(zhuān)業(yè)臨床路徑的評(píng)議具有權(quán)威性，在專(zhuān)家評(píng)議時(shí)，可不再考慮專(zhuān)家的權(quán)威性因素[7]。

表5　3條臨床路徑的總權(quán)重

4.2對(duì)常用醫(yī)療設(shè)備的說(shuō)明

由于臨床路徑的有效實(shí)施，使得基礎(chǔ)手術(shù)器械、醫(yī)用耗材等醫(yī)用物品受次均消耗變動(dòng)的影響較為明顯[8]，但因其數(shù)量、種類(lèi)過(guò)于龐雜，損耗快，所以在此項(xiàng)研究中暫不涉及，只考慮固定資產(chǎn)類(lèi)醫(yī)療設(shè)備。

醫(yī)用車(chē)、臺(tái)、柜等普通醫(yī)用器具，手術(shù)燈、醫(yī)用吊塔、手術(shù)床、病床、設(shè)備帶等基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，這些醫(yī)用物品與醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)布局和醫(yī)療規(guī)模等因素的關(guān)系密切，受臨床路徑的影響不大，所以在此項(xiàng)研究中暫不考慮。

實(shí)驗(yàn)室設(shè)備因其涉及面廣、應(yīng)用頻繁、組合多樣，既要完成長(zhǎng)期醫(yī)囑，又要應(yīng)對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)十分困難，因此只將所有相關(guān)設(shè)備統(tǒng)稱(chēng)為“實(shí)驗(yàn)室設(shè)備”，暫不進(jìn)行細(xì)化分析。結(jié)合臨床路徑對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備進(jìn)行深入、細(xì)致的研究，將在今后工作中另行探討。

基礎(chǔ)護(hù)理、急救類(lèi)設(shè)備，包括監(jiān)護(hù)儀、輸注泵、呼吸機(jī)等，多為長(zhǎng)期、頻繁、連續(xù)使用的設(shè)備，很難在現(xiàn)有使用方式下準(zhǔn)確標(biāo)定工作量[9]。若采用中心化管理，則對(duì)統(tǒng)計(jì)這類(lèi)設(shè)備的用量有所幫助。

4.3醫(yī)療路徑中的醫(yī)療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)范圍。

由于在醫(yī)療糾紛中實(shí)行舉證倒置，所以在統(tǒng)計(jì)路徑中的醫(yī)療項(xiàng)目時(shí)，路徑中標(biāo)明“必要”、“可”、“視具體情況”等項(xiàng)目，都計(jì)入統(tǒng)計(jì)范圍，使醫(yī)療行為證據(jù)更為充分。

4.4醫(yī)療設(shè)備的必要性和重要性打分。

由于臨床路徑在制定時(shí)就充分考慮到各個(gè)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的必要性和重要性[10]，所以在進(jìn)行這些項(xiàng)目評(píng)估時(shí)，醫(yī)療設(shè)備間的差別不會(huì)很大。為方便起見(jiàn)，在評(píng)估組內(nèi)設(shè)備的重要性時(shí)，只劃分了“同等重要”、“略微重要”和“非常重要”3檔。在對(duì)設(shè)備重要性進(jìn)行打分時(shí)，將上限只定為3分。

4.5測(cè)算設(shè)備理論配置數(shù)量。

在測(cè)算設(shè)備理論配置數(shù)量時(shí)，主要通過(guò)臨床路徑的構(gòu)成、實(shí)施情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)總臨床需求量進(jìn)行測(cè)算；通過(guò)設(shè)備性能、使用習(xí)慣、工作流程和經(jīng)驗(yàn)，估算出“設(shè)備估計(jì)飽和工作能力”；最后基于臨床路徑得出設(shè)備配置數(shù)量。關(guān)于如何合理地標(biāo)定設(shè)備工作能力，則是需要繼續(xù)探討的問(wèn)題。

4.6臨床路徑的制定機(jī)制。

鑒于臨床路徑的制定機(jī)制，其所含臨床需求只涉及設(shè)備的主要功能和主流性能水平，因此暫不考慮設(shè)備的性能配置。今后可根據(jù)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)和設(shè)備特性，對(duì)設(shè)備的性能配置做進(jìn)一步研究。

4.7持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題。

目前臨床路徑的覆蓋程度較低，路徑應(yīng)用人次不多[11]，這對(duì)臨床設(shè)備需求的合理定量有較大的影響。隨著提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本要求的不斷提高，臨床路徑將會(huì)逐步增加，也會(huì)不斷地優(yōu)化、改善[12]，使臨床路徑的設(shè)備配置更加合理。而設(shè)備配置的優(yōu)化也會(huì)促進(jìn)臨床路徑的改善，這是持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程[13]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔣紅兵.服務(wù)于臨床路徑的醫(yī)療器械供管模式[C].2008中華臨床醫(yī)學(xué)工程及數(shù)字醫(yī)學(xué)大會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)工程學(xué)分會(huì)第九次學(xué)術(shù)年會(huì)暨國(guó)際醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用安全及質(zhì)量管理論壇論文集,杭州,2008:1-2.

[2] DJ.Kitchiner.Clinical pathways[J].MedJAust,1999,172(2):54-57.

[3] 袁駿毅,朱立峰,袁克儉,等.臨床路徑在電子病歷中的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010,25(10):25-26.

[4] 葉茂.層次分析法在醫(yī)院臨床科室綜合績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用和評(píng)價(jià)[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2004.

[5] Bleser LD,R Depreitere,Waele KD,et al.Defining pathways[J].Journal of Nursing Management,2006,14(7):553-563.

[6] 肖鵬.層次分析法在科研專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].科學(xué)管理研究, 2008,26(4):38-41.

[7] 唐慧君.大學(xué)科研評(píng)價(jià)體系及應(yīng)用研究[D].長(zhǎng)沙:湖南大學(xué), 2006.

[8] 胡鵬.臨床路徑質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)體系研究[D].南京:南京醫(yī)科大學(xué),2012.

[9] 戴紅霞,成翼娟.臨床路徑—科學(xué)、高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(3):48-51.

[10] Seers K.Protocol-based care:impact on roles and service delivery[J].Journal of evaluation in clinical practice,2008,14(5):867-873.

[11] 張瑩,趙琨,齊雪然,等.臨床路徑試點(diǎn)工作推廣中的問(wèn)題、成因與對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(10):1160-1162.

[12] 陶紅兵,郭石林,陳璞,等.臨床路徑的實(shí)施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(2):63-65.

[13] 馬偉光,李繼平.21世紀(jì)實(shí)施臨床路徑的S WOT分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2004,20(9):48-49.

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.38

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.012

[文章編號(hào)]1674-1633(2014)02-0047-03

收稿日期：2013-12-02

通訊作者：劉志成，教授，博士生導(dǎo)師。 郵箱：zcliu@ccmu.edu.cn

Preliminary Discussion on Clinical Pathway-based Configuration Method of Medical Devices

FENG Shi-ling1,2，LIU Zhi-cheng1
1.College of Biomedical Engineering, Capital Medical University, Beijing 100069, China; 2. Department of Medical Engineering, Beijing Hospital, Beijing 100730, China

[摘要]目的探討如何建立基于臨床路徑的醫(yī)療設(shè)備配置方法。方法以北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為例，根據(jù)其院內(nèi)臨床路徑和該院年度臨床路徑實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)臨床路徑進(jìn)行分析，試用文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家評(píng)議和權(quán)重判斷等方法，對(duì)其所涉及的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行重要性評(píng)價(jià)。結(jié)果得到現(xiàn)行臨床路徑所需的各類(lèi)常規(guī)醫(yī)療設(shè)備的權(quán)重系數(shù)，再結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況和設(shè)備工作能力，估算出各類(lèi)設(shè)備基于臨床路徑的理論配置數(shù)量。結(jié)論探尋符合當(dāng)前醫(yī)改要求的醫(yī)療設(shè)備配置方法，具有重大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療設(shè)備；設(shè)備配置；設(shè)備管理；臨床路徑

Abstract：ObjectiveTo discuss clinical pathway-based configuration method of medical devices.MethodsTaking a general hospital with class-A, level-3in Beijing as example, this paper got statistical data of implementation based on clinical pathway, and evaluated importance of relevant medical devices by analysis methods including literature review, professional appraisal and weight judgment.ResultsThis research obtained the weight coefficient of all conventional medical devices needed in clinical pathway, and estimated theoretical numbers of these devices combined with the implementation of clinical pathway and the capacity of devices.ConclusionAppropriate conf i guration method for medical devices has great economic and social value in present-day society.

Key words：medical device; device conf i guration; device management; clinical pathway