文庭亮　王璉　王莉

現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向以預(yù)防為主，防治結(jié)合，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和發(fā)展是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一[1]。隨著社會的進(jìn)步，生活質(zhì)量的提高，患者對皮膚的完整性和美觀性的要求越來越高。眾所周知，褥瘡是由于組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死[2]?；颊哂捎谠卺t(yī)治疾病過程中若預(yù)防皮膚護(hù)理不到位和藥物刺激原因及患者自身機(jī)體問題可以導(dǎo)致各種問題皮膚。因此，需要選擇合適的敷料對不同問題的皮膚行預(yù)防及護(hù)理非常重要，我院自2010年針對皮膚規(guī)范化管理以來已取得了非常好的療效，現(xiàn)分類報(bào)道如下。

1 手術(shù)患者受壓皮膚的預(yù)防護(hù)理

1.1患者因?yàn)槭中g(shù)時間長，臥位皮膚受壓點(diǎn)長時間受壓易導(dǎo)致皮膚壓紅甚至水皰發(fā)生，一旦發(fā)生問題，給術(shù)后護(hù)理帶來諸多不便，若補(bǔ)救不當(dāng)會造成嚴(yán)重后果。術(shù)前準(zhǔn)備臥位時，針對臥位的受壓點(diǎn)給予無粘泡沫敷料減壓，如圖1。如給予頸椎后路手術(shù)、脊柱后路手術(shù)、開顱手術(shù)等俯臥位的患者，面部皮膚、胸肋部、膝關(guān)節(jié)和足背受壓皮膚的保護(hù)，此類患者皮膚保護(hù)多是術(shù)前全麻后擺體位，先將患者受壓點(diǎn)額面部、胸肋部、膝關(guān)節(jié)和足背受壓貼無粘泡沫敷料，再用棉墊或者小軟枕減壓。從而避免患者術(shù)中不能改變體位，組織長時間局部受壓導(dǎo)致皮膚發(fā)生壓紅及水皰發(fā)生。這樣的預(yù)防大大減少了手術(shù)室?guī)淼膯栴}皮膚。為患者以后的治療及護(hù)理減輕了痛苦。

1.2對于意識不清的煩躁患者，在不能鎮(zhèn)靜的情況下，保護(hù)性約束的部位也可以用無粘泡沫敷料減壓后約束，以免約束處皮膚發(fā)生發(fā)紅及破潰。

1.3對于食道癌、肺癌、胃癌等重大手術(shù)后患者由于術(shù)后疼痛，翻身次數(shù)較少的患者給予受壓處貼有粘泡沫敷料。見圖2。此外還有一些體質(zhì)消瘦、惡液質(zhì)患者，骶尾部等受壓點(diǎn)易發(fā)紅均是適宜用有粘泡沫敷料。在過去骶尾部應(yīng)用氣墊圈減壓，現(xiàn)在張世民[3]認(rèn)為不能使用氣墊圈，氣墊圈的局部壓迫會使血循環(huán)受阻，進(jìn)而造成靜脈充血與水腫，而皮膚受壓9.33kPa超過2h即引起不可逆皮膚組織損害。我科應(yīng)用有粘泡沫敷料貼在受壓處，在皮膚未出現(xiàn)壓紅時可以預(yù)防貼用，有壓紅也可以直接貼在壓紅處，敷料大小要超過壓紅處，接班時可不撕開查看，也不必每天更換，等敷料卷邊時更換，更換時小于30°往外拉扯松開，以免損傷皮膚。要注意的是不管何種減壓敷料均不可替代翻身?；颊?h一次翻身照常進(jìn)行。

2 靜脈炎皮膚的護(hù)理

2.1靜脈炎是由于高滲液、刺激性藥物對血管壁的刺激作用，引起血管收縮與痙攣， 患者感到疼痛、麻木，以至于沿靜脈的走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，機(jī)能障礙，嚴(yán)重時引起血栓性靜脈炎。應(yīng)立即停止在患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動，局部處理：先用硫酸鎂濕敷靜脈炎部位2h，待皮膚干燥后將水膠體敷料（透明貼）貼于紅、腫或者條索狀紅線處，3天后明顯好轉(zhuǎn)，對比見圖3。靜脈炎發(fā)生6h內(nèi)使用效果最好，使用時不應(yīng)裁剪，面積覆蓋廣，保護(hù)周圍血管，貼敷時避免張力性水皰的產(chǎn)生。水膠體敷（透明貼）可待其好轉(zhuǎn)后自行脫落。水膠體敷料透明貼膜粘附性好，薄且有彈性，能順應(yīng)皮膚的運(yùn)動，固定導(dǎo)管的作用優(yōu)于3M滅菌透明貼膜，其閉合性能好，能防止微生物的滲透，保護(hù)傷口不受細(xì)菌侵襲；水膠體有溶解纖維蛋白的作用，能保證局部組織正常代謝，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，改善局部血液循環(huán)，加速炎癥消退；水膠體敷料保持傷口濕潤，提供傷口愈合適宜的低氧、弱酸環(huán)境，預(yù)防壞死組織形成，減少瘢痕、結(jié)痂，自動清創(chuàng)，加快表皮生長速度，減輕疼痛，確保了傷口的濕性愈合[4]。黃明海等[5]應(yīng)用水膠體敷料治療可以為壓瘡傷口提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且不留瘢痕，為壓瘡治療開辟快速愈合新方法。我科對于輸液滲漏皮膚處、留置針、深靜脈置管和PICC中應(yīng)用水膠體敷料透明貼膜效果反應(yīng)均很好。見圖3～4。

3 各種創(chuàng)口周圍皮膚的護(hù)理

3.1胸腔引流管口切開處周圍皮膚，使用水膠體敷料（透明貼）能有效減輕皮膚紅腫，促進(jìn)皮膚炎癥消退，減少感染，促進(jìn)皮膚愈合。方法如下，將透明貼中央剪去略大于胸腔引流管口直徑的圓，活力碘消毒管口周圍皮膚，帶干后平整粘貼，若帶管超過3天，透明貼浮起可更換。

3.2造瘺口處周圍的皮膚，結(jié)腸直腸癌晚期手術(shù)行永久性腸造口術(shù)后不能隨意控制糞便的排出，無便意或便意不明確，排便無節(jié)制、不定時，稍不注意，稀便就會污染腸造口周圍皮膚，腸造口周圍皮膚受到腸液的長期侵蝕致糜爛、疼痛或感染[6]。水膠體敷料能減少糞水的污染， 保持皮膚相對干燥，確保了傷口的濕性愈合，減少糜爛感染的發(fā)生。將透明貼用于造瘺口處周圍的皮膚，對皮膚的預(yù)防和保護(hù)收到了非常好的效果。

3.3氣管切開患者的切口皮膚護(hù)理，傳統(tǒng)上是應(yīng)用活力碘消毒氣管切開處皮膚后用2塊紗布對開塞于氣管套管兩側(cè)，由于分泌物多，皮膚長期處于潮濕狀態(tài)導(dǎo)致周圍皮膚發(fā)紅、糜爛，還可以引起氣管套管脫出也會導(dǎo)致堵管。糜爛伴感染存在，會延緩拔管后氣管愈合時間，愈合后皮膚會留下較大瘢痕，不美觀，特別是女孩子不能穿低領(lǐng)衣。應(yīng)用無粘泡沫敷料不僅可以減少潮濕，減少更換紗布的次數(shù)，還可以減少感染的幾率，無粘泡沫敷料有吸附性，能夠保持皮膚干燥，減小創(chuàng)口愈合后的瘢痕。方法是活力碘消毒氣管切開處皮膚后帶無菌手套將無粘泡沫敷料中間剪開1/2，用無齒鑷塞如后拉出，貼好膠布，膠布不宜過長。

4 深靜脈穿刺處滲血皮膚的處理

4.1穿刺成功后，將透明貼覆蓋在穿刺點(diǎn)上方1cm處，覆蓋近心端靜脈走向的皮膚10～20cm，如圖5，藥物滴注完畢后，可以不馬上揭掉，使其自然脫落。對于年齡大、凝血功能差者，可以用藻酸鹽敷料折疊后覆蓋在以穿刺點(diǎn)為中心的上方，對于置管后預(yù)防出血和促進(jìn)穿刺點(diǎn)創(chuàng)面快速愈合具有良好的效果。如有出汗或滲液，透明貼會吸收變白，提示更換。

5 潰瘍創(chuàng)口的皮膚護(hù)理

5.1許冬梅等學(xué)者主張[7]，濕性愈合理論具有無可比擬的優(yōu)越性，可防止結(jié)痂及瘢痕的形成，為創(chuàng)面提供最好的濕潤環(huán)境。潰瘍伴有滲出液的換藥處理，一般先清創(chuàng)，再將創(chuàng)面填充藻酸鹽銀離子敷料控制感染，藻酸鹽敷料添加了親水能力強(qiáng)的海藻提煉纖維，能吸收幾倍自身重量的滲液，具有快速吸收能力，且換藥時不會引起傷口疼痛；與滲液接觸釋放鈣離子，鈣鈉離子交換，起到止血作用，同時在為傷口創(chuàng)造濕潤的環(huán)境中，起到自溶性清創(chuàng)，促進(jìn)肉芽組織生長[7]，然后外用高吸收性敷料-有粘泡沫敷料，如滲液過多，敷料會變白，提示更換。經(jīng)多次換藥后創(chuàng)面愈合較好，見圖6。程大勝等主張[8]臨床上對于黃色滲液多，有深坑的傷口，可用藻酸鹽敷料作填充取得非常好的療效。

5.2用在靜脈潰瘍的傷口，選擇無粘貼性，最好外加彈力繃帶；覆蓋面積一定要比傷口邊緣大2～3cm更換：當(dāng)敷料顏色改變達(dá)到傷口面積同樣大小，就需要更換，最長不超過3天，卷邊時及時更換.

5.3營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是促進(jìn)患者潰瘍創(chuàng)口愈合不可缺少的部分，根據(jù)患者情況擬定一份飲食計(jì)劃，在保證一日三餐正常的前提下，上午加餐 1～2 次，以蒸蛋或湯類為主，晚上睡前囑患者喝一杯熱牛奶或進(jìn)食少許易消化的食物， 同時聯(lián)系營養(yǎng)科根據(jù)患者機(jī)體所缺物質(zhì)配置營養(yǎng)素，每日3次，以保證患者機(jī)體的營養(yǎng)需要量[9]。每日根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)飲食，并做好記錄。

5 討論

皮膚出現(xiàn)問題因素很多，不僅要注意去除一切使皮膚發(fā)生問題的因素，同時還要注意在預(yù)防治療護(hù)理問題皮膚時選擇相適應(yīng)的敷料也相當(dāng)重要。涂倩等學(xué)者認(rèn)為[10]合理選擇敷料是傷口護(hù)理成功的重要因素， 建立在對傷口和患者進(jìn)行準(zhǔn)確充分評估、掌握敷料特性。因此值得廣大醫(yī)護(hù)人員特別重視該思想。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張平，張寧.Bi-PAP呼吸機(jī)輔助通氣治療CODP并發(fā)呼吸衰竭的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4（3）：1-3.

[2]杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：348-394，464.

[3]張世民.壓瘡研究新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，1995，14（5）：194.

[4]婁麗雯.康惠爾水膠體敷料在胸腔置管引流護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（11）：21-22.

[5]黃明海，曾素華，張偉，等.水膠體敷料治療壓瘡的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（28）：171-172.

[6]胡偉青.腸造口周圍皮膚并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理干預(yù)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（4）：357-358.

[7]許冬梅.濕性愈合療法的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，（25）：22-23.

[8]程大勝，夏照帆，唐洪泰，等.糖尿病患者合并燒傷或潰瘍的臨床救治[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25（10）：1152-1153.

[9]何佳，劉莎，覃霞.III度褥瘡一例的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（8）：281-282.

[10]涂倩，姜麗萍，張靜偉，等.傷口敷料選擇及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志（外科版），2010，25（4）：87-89.

[收稿日期]2014-02-26 [修回日期]2014-06-04

編輯/賀艷梅