彭雅等

[摘要]目的：回歸分析臨床實(shí)踐中不同方法治療瘢痕的效果，為瘢痕的綜合治療提供資料。方法：對(duì)筆者科室2012年1月～2012年6月收治的861例瘢痕患者進(jìn)行治療，依據(jù)瘢痕特性及方法的選擇進(jìn)行分類和總結(jié)。結(jié)果：經(jīng)過(guò)1～2年的治療，其中治愈551例，占63.9%，顯效209例，占24.3%，無(wú)效101例，占11.8%。結(jié)論：針對(duì)不同的瘢痕采用不同的方法治療，早期聯(lián)合治療效果更佳。

[關(guān)鍵詞]瘢痕；治療；觀察；序列治療

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）15-1264-03

Efficacy of the treatment of all types of scars sequence

PENG Ya，PENG Hui-zi，LI Yu，WANG Li，GE Ping，LI Yang

（Department of Burn and Plastic Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University ，Xi'an 710061，Shanxi，China）

Abstract： Objective Regression analysis results in clinical practice different methods of treating scars， to provide information for the comprehensive treatment of scars. Methods 861 cases of scar treatment of patients in our department in January 2012 to June 2012 period were treated， according to the choice of scar characteristics and methods are classified and summarized. Results 1 to 2 years of treatment， which cured 551 cases， accounting for 63.9%，effective 209 cases， accounting for 24.3%，101 cases ineffective， accounting for 11.8%. Conclusion Different methods for the treatment of different scars， better early combination therapy.

Key words：scar；treatment；observation；sequential therapy

瘢痕是各種創(chuàng)傷愈合的必然生理、病理結(jié)果，其形成是一個(gè)受多因素影響的復(fù)雜的病理過(guò)程。瘢痕形成后不僅影響美觀，更重要的是影響組織和器官的功能，并且給患者帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)瘢痕的組織病理學(xué)可分為以下幾類：①表淺皮膚瘢痕：組織切片表層為菲薄的上皮結(jié)構(gòu)，僅由幾層上皮細(xì)胞組成，稱瘢痕表皮。深層為增厚的結(jié)締組織，主要由膠原纖維組成；②增生性瘢痕：瘢痕表現(xiàn)為突出皮面，外形不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)實(shí)韌，有灼痛及瘙癢感；③攣縮瘢痕：由于軟組織廣泛損傷，經(jīng)過(guò)肉芽組織的形成，邊緣的組織向心性收縮，再經(jīng)過(guò)上皮再生覆蓋而形成，由于張力較大，可于瘢痕處形成畸形；④瘢痕疙瘩：好發(fā)于胸前、上臂和后背等處，也可見(jiàn)于任何手術(shù)部位，此類患者多屬于瘢痕體質(zhì)，瘢痕不規(guī)則，早期多為紅色，逐漸呈褐色，最后萎縮呈現(xiàn)白色。臨床上一般根據(jù)瘢痕的顏色、質(zhì)地、發(fā)生的時(shí)間進(jìn)行判斷和分類。隨著人們對(duì)瘢痕臨床認(rèn)知的不斷提高，瘢痕治療的多樣性及綜合治療的概念日益強(qiáng)化，努力尋找和定制個(gè)體化的治療方案勢(shì)在必行[1]。

1 資料和方法

1.1一般資料：2012年1月～6月，筆者科室共治療920例瘢痕患者，隨訪861例，其中男性323例，女性538例，年齡3～62歲，中位年齡25歲，瘢痕面積不等，局部或全身多處存在，瘢痕形成時(shí)間最短者6天，最長(zhǎng)者37年。瘢痕形成的主要原因有外傷、燒傷、手術(shù)、感染、痤瘡等。

1.2治療方法：①抗瘢痕藥物外用；②瘢痕貼并用彈力繃帶加壓治療；③激光照射治療；④局部注射曲安奈德；⑤手術(shù)治療；⑥聯(lián)合運(yùn)用以上幾種方法。各種類型瘢痕治療方法見(jiàn)表1。

1.3療效評(píng)價(jià)：治愈：主觀癥狀消失，瘢痕完全軟化、變平，12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：主觀癥狀消失或顯著減輕，60%～70%瘢痕軟化、變平，12個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效：主觀癥狀變化甚微，治療后無(wú)變化。

2 結(jié)果

治療后隨訪1～2年，其中治愈551例，占63.9%，顯效209例，占24.3%，無(wú)效101例，占11.8%。

3 討論

3.1手術(shù)治療：手術(shù)治療主要是對(duì)于增生性瘢痕較嚴(yán)重者及攣縮性瘢痕中較深及較寬者。主要采用的手術(shù)方法有直接切除縫合、淺行剝離后減張縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、皮膚軟組織擴(kuò)張器皮瓣修復(fù)﹑瘢痕切除后全厚皮片移植。手術(shù)后適當(dāng)減張、加壓、塑形包扎，應(yīng)用抗生素，傷口或創(chuàng)面愈合后聯(lián)合應(yīng)用彈力繃帶局部壓迫以及藥物外涂，可促使手術(shù)切口平整，抑制瘢痕的增生[2]。

3.2局部注射：本法采用曲安奈德局部注射[3-4]，以抑制纖維組織的活動(dòng)，使膠原纖維退行性變，從而消除瘙癢等癥狀。治療時(shí)以注射至瘢痕稍發(fā)白為宜，1～2周注射1次，注射次數(shù)依據(jù)瘢痕大小及程度而定。通常采用多點(diǎn)注射，每個(gè)注射點(diǎn)的注射量為0.1～0.2ml。臨床觀察顯示，此法對(duì)于增生性瘢痕療效最佳，對(duì)于攣縮性瘢痕療效欠佳。由于該藥物屬于激素類藥物，故在使用過(guò)程中應(yīng)注意激素帶來(lái)的全身副作用，對(duì)于需要多次治療者，應(yīng)注意多毛、月經(jīng)異常等癥狀。

3.3瘢痕貼：瘢痕貼的主要原理是其硅膠膜的孔隙可以使氧氣通過(guò)，保證了皮膚的呼吸，覆蓋硅膠膜后，皮膚含水量增加，水分在瘢痕表面擴(kuò)散，使瘢痕內(nèi)蛋白減少，壓力下降，從而使瘢痕軟化，同時(shí)由于隔氧作用減低了瘢痕組織的代謝活性。此法方便無(wú)創(chuàng)，容易被患者接受，對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩較為有效，聯(lián)合其他方法治療效果更佳[5]。

3.4藥物外涂：代表性藥物有芭克、康瑞保等，對(duì)表淺性瘢痕療效確切，常需連續(xù)使用3個(gè)月，也可用于其他瘢痕的聯(lián)合治療。用藥時(shí)機(jī)以傷口或創(chuàng)面愈合后開(kāi)始。此類藥物使用簡(jiǎn)便，無(wú)明顯副作用，在臨床上應(yīng)用廣泛。

3.5 物理療法：利用光電作用，氣化增生瘢痕及凹陷瘢痕表面組織，使增生性瘢痕直接消除或凹陷組織再生平整。此外，光電刺激，可促使瘢痕組織內(nèi)血液循環(huán)加快，局部組織修復(fù)加速，瘢痕組織吸收軟化時(shí)間縮短。常用設(shè)備：①超短波、微波治療：適用于術(shù)后及外傷后早期瘢痕；②激光治療：a.CO2激光（連續(xù)、脈沖）：用于增生性瘢痕、痤瘡瘢痕及小塊瘢痕疙瘩[6]?？膳c抗瘢痕藥物及強(qiáng)脈沖光治療配合使用；b.調(diào)Q 1064激光（調(diào)Q Nd：YAG激光）：用于增生期瘢痕、痤瘡瘢痕及表淺皮膚瘢痕伴色素沉著[7-9]?？膳c超脈沖CO2激光配合使用[10]；c.調(diào)Q532高頻激光，用于皮膚瘢痕伴色素沉著；③強(qiáng)脈沖光治療：適用于早期生理性瘢痕及皮膚瘢痕伴色素沉著及痤瘡瘢痕[11-12]。

3.6 聯(lián)合療法：對(duì)于難治性復(fù)雜性瘢痕，可采用聯(lián)合治療，最常用的是有創(chuàng)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)多種方法聯(lián)合治療[13-14]。因?yàn)轳：墼谛纬芍蟛⒎浅示鶓B(tài)，可能在某一局部為膜狀、條索狀，某一部分又表現(xiàn)為增生性瘢痕塊狀，需要認(rèn)真的分析和判斷，針對(duì)整體特性做出詳細(xì)的治療方案。換句話說(shuō)，因?yàn)槊總€(gè)患者在發(fā)生瘢痕后，所表現(xiàn)出的狀況不太相同，而同一個(gè)瘢痕又在不同的區(qū)域表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，反而要求我們?cè)谂R床上對(duì)每位患者去制定適合于患者的個(gè)體化治療方案。

3.7 電子束照射治療：主要針對(duì)瘢痕疙瘩、增殖性瘢痕的輔助治療，在術(shù)后即刻進(jìn)行[15]。

綜上，瘢痕治療前，首先應(yīng)明確分類以選擇合適的治療方法，這一點(diǎn)在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療中尤為關(guān)鍵。治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，防止副作用產(chǎn)生。激光治療應(yīng)以周圍正常皮膚為參照物，防止治療過(guò)深，對(duì)于面積較大的瘢痕，可分次治療。對(duì)于手術(shù)治療患者可視情況進(jìn)行預(yù)防感染治療。每一位瘢痕患者的治療，都具有個(gè)體化差異，從診斷到治療方法的選擇到治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)，都是一個(gè)具體化的過(guò)程。只有各個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確、高效而又符合皮膚的修復(fù)機(jī)制，才能最終達(dá)到較完美的瘢痕治療效果。

瘢痕序列治療，是我們近幾年努力堅(jiān)持的臨床治療途徑，在手術(shù)后或燒創(chuàng)傷愈合后，即給予醫(yī)學(xué)干預(yù)，針對(duì)瘢痕形成及轉(zhuǎn)歸的不同時(shí)期給予適當(dāng)?shù)闹委?。通常采用局部外用藥物、彈力繃帶、激光、理療等手段進(jìn)行初期及中期的治療。如需手術(shù)修整則在術(shù)后再次采取干預(yù)措施，使之形成一個(gè)循環(huán)連接的治療環(huán)。作為針對(duì)瘢痕治療的理念，要堅(jiān)持不懈，要得到患者及家屬充分的理解和配合，故而需要在醫(yī)患之間形成良好的溝通，并為每位患者建立治療檔案，定期隨訪、觀察，不斷調(diào)整追加完善治療方案。

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[收稿日期]2014-05-08 [修回日期]2014-07-20

編輯/李陽(yáng)利