方林仙等

畸形中央尖是一種牙體形態(tài)發(fā)育畸形，口腔中表現(xiàn)為牙齒牙合面頰舌尖中間或接近中央窩的頰尖三角嵴上突出一圓錐狀的額外牙尖，最多出現(xiàn)于下頜第二前磨牙，偶發(fā)于上頜前磨牙或上頜第二磨牙[1]，多呈對稱性分布，50%中央尖有髓角伸入[2]?；沃醒爰獾陌l(fā)生是由于在牙胚發(fā)育期間牙乳頭在中央窩處向成釉器突起而形成牙尖畸形，影響因素包括牙胚生長發(fā)育時期的遺傳因素和外來因素等。其發(fā)生率為1%～5%[3]，女性高于男性。

畸形中央尖因早期無明顯的臨床癥狀，常被患者所忽視，而在咬合過程中畸形中央尖易發(fā)生磨耗或折斷致牙髓暴露，從而引起牙髓感染甚至根尖周炎，致使牙根發(fā)育中斷，造成瘺管、牙根吸收[4]、囊腫等導致牙齒早失，給治療帶來一定難度，給患者帶來痛苦。這種情況多見于年輕恒牙，因而早期發(fā)現(xiàn)畸形中央尖，并針對不同的畸形中央尖形態(tài)、牙髓情況以及根尖發(fā)育情況，選擇合適的方法進行治療顯得尤為重要。目前，針對未發(fā)生牙髓病變的畸形中央尖，可采用的預防性治療方法有一次磨除法、多次磨除法、樹脂加固法等；針對已發(fā)生牙髓病變的畸形中央尖常見治療方法有部分活髓切斷術(shù)、根尖誘導成形術(shù)、血管重建術(shù)等。本文對畸形中央尖的治療進展作一綜述。

1 一次磨除法

一次磨除法是指在局麻下一次性磨除畸形中央尖至稍低于牙合面約0.5mm，常規(guī)備洞后進行直接或間接蓋髓，并用銀汞合金或樹脂進行充填治療，多用于尖高而長的畸形中央尖。蓋髓常用的試劑為氫氧化鈣制劑，該藥物能提供抑菌環(huán)境，并誘導成牙本質(zhì)細胞形成牙本質(zhì)橋，促進牙本質(zhì)和牙髓的修復反應(yīng)[5]。新型蓋髓劑礦物三氧化物凝聚體（Mineral Trioxide Aggregate， MTA），非水溶性，可在潮濕環(huán)境下不受滲出的血液和酸性環(huán)境的影響而進行固化，聚合過程中吸濕膨脹，減少微滲漏[6]，避免了氫氧化鈣制劑溶解的劣勢。過程中需嚴格消毒和隔濕，避免外來細菌的感染，同時需控制好制備洞型的深度，過深易對牙髓組織造成過度刺激而引起牙髓病變，過淺則易使充填體脫落，若未及時就診則會導致治療失敗[7]。彭峰等[8]采用一次磨除法治療畸形中央尖，納米樹脂進行充填治療，成功率達98%，收到較滿意的臨床效果。另有學者[9-10]提出一次磨除法在未露髓情況下可使用窩溝封閉劑涂布在中央尖斷面，窩溝封閉劑可封閉牙本質(zhì)小管，減少外界對牙髓的刺激，防止繼發(fā)齲。但是窩溝封閉劑的抗咀嚼強度不夠是這種預防手段的最大缺點。

2 多次磨除法

多次磨除法是指采用定期分次調(diào)磨中央尖使牙本質(zhì)暴露，使之刺激成牙本質(zhì)細胞形成修復性牙本質(zhì)，從而阻斷外界刺激，多用于無明顯癥狀的圓而鈍的畸形中央尖，X線顯示髓角無明顯伸入中央尖內(nèi)者。該方法在磨除長度和磨除間隔的長短上要嚴格掌握，但目前對于具體每次磨除的深度以及時間間隔未達成一致意見。常見的有每4～6周磨除1次，每次磨除0.2～0.3mm[11]；或每2周磨除1次，每次約磨除0.5mm，平均每牙磨除3～5次[12-13]，直至中央尖與牙合平面基本相平。每次磨除后可涂抹75%氟化鈉甘油防止牙本質(zhì)過敏。定期需復查X線片， 觀察根尖閉合情況。

多次磨除法因較難掌握量化標準，多有出現(xiàn)失敗的病例。分析失敗的原因有因每次調(diào)磨高度過多而直接穿髓引起牙髓的感染；因磨除速度過快，物理性刺激而引起急性牙髓炎；磨除時間間隔過短卻不足以產(chǎn)生足夠的修復性牙本質(zhì)[12-13]以及因髓角高尖隱性露髓未及時發(fā)現(xiàn)和治療等。該方法需要患者多次就診，患者配合程度相對較低，也可引起治療的失敗。王代麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，一次磨除法組治療成功率為93.1%，多次磨除法組成功率為72.0%，兩者差異有統(tǒng)計學意義。較多研究[15-17]均表明多次磨除法臨床效果不確切，因此該方法在臨床的應(yīng)用值得商榷。

3 樹脂加固法

樹脂加固法，即釉質(zhì)成形預防性樹脂修復法，是指在畸形中央尖的基底用光固化樹脂加固成金字塔狀，通過自然磨耗牙尖的方法刺激形成繼發(fā)牙本質(zhì)，從而保護牙髓組織，多用于中央尖未折斷且未建立咬合關(guān)系的牙齒。加固后的畸形中央尖不容易折斷，即可避免因折斷引起的牙髓炎或根尖牙周炎。臨床上常用光固化流動樹脂逐步覆蓋包繞中央尖形成金字塔狀，要求定期復查監(jiān)測樹脂磨耗情況，若發(fā)現(xiàn)脫落或磨耗明顯則進行 “再加固”，同時根據(jù)X線檢查評估畸形中央尖下方髓角退縮情況以及牙根發(fā)育情況。當繼發(fā)性牙本質(zhì)形成的厚度足夠時，可以調(diào)至正常牙合平面。

該方法不需要過多的機械性牙體預備，幾乎不損傷牙髓。與一次磨除法相比，沒有嚴格的無菌條件要求，對牙體組織的破壞較??；與多次磨除法相比，可一次完成治療，并且無明顯不適感，易于被患者和家長接受。較多臨床研究[18-20]通過樹脂加固法治療畸形中央尖，成功率均達90%以上，達到良好的臨床效果。有學者[21]采用窩溝封閉劑加固治療畸形中央尖，成功率達90%以上，且其中含氟可以防齲。

4 部分活髓切斷術(shù)

部分活髓切斷術(shù)（partial pulpotomy），即Cvek 方法[22]，切除露髓孔下方約1～2mm的感染牙髓，盡量保存生活牙髓，促進牙根繼續(xù)正常發(fā)育、根尖孔閉合。多在年輕恒牙的畸形中央尖折斷且僅有輕微牙髓炎癥狀的情況下采用。蓋髓劑進行直接蓋髓，待根尖孔閉合后再做常規(guī)根管治療。因蓋髓劑必須與未感染的牙髓組織密切接觸才能發(fā)揮作用[23]，對牙髓狀況的判斷則成為影響成效的重要因素，正常未感染的牙髓一般表現(xiàn)為鮮紅色的血液從切端緩慢流出，而非涌現(xiàn)而出。手術(shù)過程中需嚴格消毒，操作時間盡量短，避免再次感染。蓋髓常用的氫氧化鈣制劑dycal，其不足之處在于與組織的貼合性欠佳，易發(fā)生微滲漏，形成不完全或不規(guī)則的屏障[24]，且有研究發(fā)現(xiàn)氫氧化鈣用于活髓切斷術(shù)后根髓會發(fā)生進行性鈣化[25]。MTA有較好的邊緣封閉性和組織相容性，能形成連續(xù)修復性牙本質(zhì)[26]，相較于常用的dycal，能在相對較短的時間內(nèi)形成修復性牙本質(zhì)鈣化橋[27]。萬楊對MTA和dycal用于部分活髓切斷術(shù)的研究亦表明，MTA的遠期臨床療效要優(yōu)于dycal[28]。目前在國內(nèi)由于MTA的價格相對偏高，臨床應(yīng)用并不多，但其良好的效能使其在臨床中將不斷被推廣應(yīng)用。

5 根尖誘導成形術(shù)

根尖誘導成形術(shù)是指去除全部牙髓控制感染后，通過藥物促進根尖周病變修復和誘導根尖發(fā)育完成，適用于牙根尚未發(fā)育完成的畸形中央尖折斷，伴有大部分牙髓感染或引起根尖病變的患牙。該方法的關(guān)鍵在于控制根管的感染，保護根尖部的生活牙髓和牙乳頭，恢復根尖周組織中的上皮根鞘活力。因此治療中須徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)以控制炎癥，同時應(yīng)避免過度機械預備根管，避免損傷牙乳頭。根尖誘導成形術(shù)廣泛應(yīng)用的藥物為氫氧化鈣制劑，其強堿性可抑制細菌生長，促進堿性磷酸酶的活性和根尖周組織細胞的分化，從而促使類牙骨質(zhì)和類骨質(zhì)在根管側(cè)壁沉積，以延長牙根并封閉根尖孔[29-31]。常用的有Vitapex，其碘仿成分與氫氧化鈣配伍，在氫氧化鈣造成的堿性條件下兩者有協(xié)同作用[32]，能有效阻止和修復牙根炎癥性外吸收，引導根尖周組織愈合重建[33]，同時針對根尖周組織嚴重感染的患牙適當?shù)某淇墒购齽┡c根尖組織密切接觸，更有效發(fā)揮其作用，能促進根尖的形成[34-35]。目前較多臨床研究均已證實vitapex的臨床有效性[32-36]。其缺點在于易被炎性組織吸收，若根尖炎癥未完全控制，糊劑需定期更換。另有Metapex糊劑，主要成分包含氫氧化鈣、碘仿和聚硅氧烷油的可加壓注射式的充填材料，近年來被研究發(fā)現(xiàn)作為根尖誘導劑療效顯著[29，35]。此外， MTA具備在結(jié)構(gòu)復雜的根尖和潮濕的環(huán)境中封閉性仍不受影響[26，37]，能更好地促進牙槽骨的修復[37-39]，且復診次數(shù)少，臨床療效佳。根尖誘導成形術(shù)治療期間需通過X線片定期檢查，判斷根尖形成情況，待根尖孔閉合后，進行完善根管治療。

6 血管重建術(shù)

血管重建術(shù)（Revascularization）是針對牙髓大部分感染或引起根尖病變的年輕恒牙另一種有效治療方法，其原理在于通過保留牙乳頭內(nèi)的牙髓干細胞和間充質(zhì)干細胞在根管內(nèi)形成血管重建，從而促進牙根的繼續(xù)發(fā)育[40]。研究表明由于根尖區(qū)血運豐富，根尖牙乳頭內(nèi)的干細胞即使在根尖周感染的情況下仍能存活[41]，這構(gòu)成了血管重建術(shù)的基礎(chǔ)。

年輕恒牙的畸形中央尖若早期發(fā)生折斷，常呈現(xiàn)較薄的根管側(cè)壁和牙根較短的情況，采用根尖誘導成形術(shù)進行治療后，治療效果十分有限，仍易發(fā)生牙根折斷，血管重建術(shù)能促進牙根側(cè)壁增厚并牙根生長，避免了上述原因引起的牙根折斷[42-43]。目前已有不少針對血管重建術(shù)在臨床上應(yīng)用的病例報道[43-47]，均顯示對患牙的臨床治療效果和X線檢查較為滿意。臨床操作上首先需徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)以控制炎癥，抗生素封藥2周后，采用10號K銼刺激根尖組織引起出血，在出血15min后可在根管內(nèi)形成血凝塊，在血凝塊上放置MTA，并放置濕棉球且暫封于其上，待2周后即可去除原暫封及棉球，進行墊底、樹脂充填[44]。治療后無需將藥物取出，只需定期進行攝X線片觀察根尖發(fā)育情況。

控制炎癥是治療的首要步驟，治療中采用了抗生素封藥，提供了好的環(huán)境使得牙乳頭根尖組織更好的修復重建。其中有效抗生素多為環(huán)丙沙星、甲硝唑、頭孢克洛等混合物，研究表明單獨一種抗生素并不能徹底對抗根管內(nèi)所有的細菌，只有混合之后才能達到完全消除炎癥的效果，徹底清除牙本質(zhì)深層的細菌[48]。而抗生素封藥可能會引起牙冠變色[49]，或誘發(fā)根管內(nèi)頑固細菌的產(chǎn)生[50-51]，這也是該方法的一個缺陷，術(shù)前需告知患者。

7 其他

對于低而圓鈍的中央尖，且無明顯癥狀，可考慮觀察隨訪。對于牙根過短且根尖周病變范圍過大的患牙，則考慮予以拔除。對于牙根已經(jīng)發(fā)育完全者，則行根管治療。對于畸形中央尖早期診斷及預防性治療是必需的，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則已達成共識[52]。因此，應(yīng)加強對畸形中央尖牙知識的宣傳，避免錯過最佳治療時機，最大限度地保存患牙。而對于臨床醫(yī)生，則需要針對不同的畸形中央尖情況，選擇合適的方法進行早期干預治療，減輕患者的痛苦。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-25

編輯/李陽利