王慶利

[摘要]目的：探討通過(guò)乳暈切口既矯正乳房輕度下垂，又摘除乳腺良性腫物的手術(shù)方式。方法：對(duì)正常體積的輕度乳房下垂，選擇乳暈旁月牙形或雙環(huán)形切口，采用真皮帽技術(shù)，矯正乳房下垂。其間，對(duì)患有乳腺良性腫物者，在相應(yīng)部位皮下，沿大乳腺管走向潛行剝離至腫物的上方，再切除腫物。結(jié)果：對(duì)56例患者隨訪6～18個(gè)月，乳房挺拔、豐滿，感覺(jué)良好，切口瘢痕不明顯。結(jié)論：經(jīng)乳暈切口手術(shù)治療輕度乳房下垂并乳腺良性腫物，乳房下垂得以矯正，乳腺良性腫物完全切除，形態(tài)和位置改善，乳頭感覺(jué)和勃起正常，不明顯的切口瘢痕在新的乳暈邊緣隱蔽良好。

[關(guān)鍵詞]乳暈切口；輕度下垂；良性腫物；瘢痕

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）15-1232-04

Surgical treatment with areola incision for breast ptosis and benign breast tumor

WANG Qing-li

（Department of Plastic Surgery，Dezhou People's Hospital，Dezhou 2530，Shandong，China）

Abstract：Objective To probe into the operation way for both breast ptosis surgical correction and removal of benign breast tumor. Methods For the normal volume breast ptosis， the crescent areola incision or double-ring incision was selected， the dermal vault technique was applied and then the breast ptosis was corrected. In the meantime， for patients with benign breast tumor， in the corresponding position of subcutaneous， the mammary tissue was stripped above to the tumor along the ducts of the breast. Results At a follow-up of 6～18 months， 56 patients who had been feeling good had tall and straight breasts with inconspicuous scar. Conclusion By the surgical treatment which has an areola incision， breast ptosis is corrected， with benign breast tumor being completely removed. The shape and position of breast are improved. The sensation and erection of nipples keep normal. And the inconspicuous scar is well covered by the new edge of the areola.

Key words：areola incision；breast ptosis； benign tumor；scar

對(duì)于需要手術(shù)的乳腺良性病變伴有乳房中輕度下垂的患者，采用沿乳暈的雙環(huán)切口既可以切除病變，又可以懸吊垂乳 [1]。2010年8月～2013年11月，筆者共實(shí)施經(jīng)乳暈邊緣切口手術(shù)治療輕度乳房下垂并乳腺良性腫物56例，隨訪6～18個(gè)月，療效滿意。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共56例患者，均為女性。年齡25～45歲，平均33.6歲。經(jīng)歷1期哺乳者51例，占91.07%；經(jīng)歷2期哺乳者5例，占8.93%。單側(cè)乳腺良性腫物并發(fā)乳房輕度下垂50例，占89.29%；雙側(cè)乳腺良性腫物并發(fā)乳房輕度下垂6例，占10.71%。本組56例乳房輕度下垂均為雙側(cè)乳房體積正常者，乳房體積250～350ml。56例乳腺良性腫物中，乳腺纖維腺瘤46例，占82.14%；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，占10.71%，均為單側(cè)單發(fā)；乳腺內(nèi)炎性包快4例，占7.14%，單側(cè)單發(fā)3例，雙側(cè)單發(fā)1例。46例乳腺纖維腺瘤中，單側(cè)單發(fā)33例，占71.74%，單側(cè)雙發(fā)及以上13例，占28.26%；雙側(cè)3例單發(fā)2例，占66.67%，雙側(cè)雙發(fā)及以上1例，占33.33%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)：一般在麻醉前讓患者取立位，以乳房下皺襞中點(diǎn)在鎖乳線上的投影確定新乳頭位置。手術(shù)切口分兩種：①月牙形切口：對(duì)乳房下垂特輕者，可采用乳暈上方下玄月月牙切口，“玄”設(shè)計(jì)在乳暈的上部邊緣9點(diǎn)至3點(diǎn)，稱為內(nèi)口。新乳頭點(diǎn)沿鎖乳線上移2cm月牙外緣最高點(diǎn)，從此點(diǎn)弧形連接乳暈的3點(diǎn)和9點(diǎn)，形成月牙的外口；②雙環(huán)切口：對(duì)乳房下垂較輕者，采用上寬下窄的圓盤(pán)形雙環(huán)切口。內(nèi)環(huán)口設(shè)計(jì)在乳暈邊緣，外環(huán)口設(shè)計(jì)在乳房體部。以乳頭中心點(diǎn)為圓心，2cm為半徑在乳暈上畫(huà)圓，形成內(nèi)環(huán)口；以乳頭上緣中點(diǎn)為圓心，以該點(diǎn)到新乳頭的距離再加2cm為半徑，畫(huà)圓形成外環(huán)口；③設(shè)計(jì)腫物切除隧道的體表投影（用虛線）：讓患者改為平臥位，根據(jù)乳腺良性腫物所在位置及大小，設(shè)計(jì)腫物切除時(shí)皮下隧道的體表投影。先用美蘭畫(huà)虛線標(biāo)記出乳腺良性腫物所在位置，從其中點(diǎn)向乳頭畫(huà)作以連線，再?gòu)哪[物體表投影兩側(cè)旁開(kāi)1cm向乳頭方向，作乳頭與腫物連線的兩條平行線，就勾畫(huà)出了腫物切除隧道的體表投影。其間，邊設(shè)計(jì)，邊用美蘭作標(biāo)記（見(jiàn)圖1a、圖2a）。

1.2.2 麻醉方法：局部浸潤(rùn)麻醉、硬膜外麻醉或全麻。局部浸潤(rùn)麻醉可用1：20萬(wàn)腎上腺素加入0.25%利多卡因，并利用腫脹麻醉技術(shù)向手術(shù)區(qū)域注射，以利于術(shù)中的剝離止血，本組56例均采用局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3手術(shù)操作：①對(duì)無(wú)乳腺良性腫物的乳房?jī)H作乳房輕度下垂的矯正手術(shù)。先沿外口（或外環(huán)口）線，切開(kāi)皮膚全層至皮下，再沿內(nèi)口（或內(nèi)環(huán)口）線，切至真皮淺層，然后，在上述兩切口之間的月牙區(qū)（或圓盤(pán)區(qū)）剝除表皮層和部分真皮淺層，保留真皮深層。在外口（或外環(huán)口）皮下向外，用組織剪鈍性分離，荷包縫合并收緊乳房的外口（或外環(huán)口）外緣皮膚，使其與內(nèi)口（或內(nèi)環(huán)口）大小相等，將外口（或外環(huán)口）皮膚以打折狀態(tài)縫合于內(nèi)口（或內(nèi)環(huán)口）內(nèi)緣皮膚，形成新的乳暈外緣，術(shù)后束胸帶加壓包扎；②對(duì)有乳腺良性腫物的乳房先沿外口（或外環(huán)口）線，切開(kāi)皮膚全層至皮下，再沿設(shè)計(jì)的乳腺良性腫物切除隧道的體表投影（虛線），在皮下用組織剪作腫物切除隧道，用組織鉗提起乳腺良性腫物，用組織剪切除。用3-0可吸收線縫合腺體切口。然后，手術(shù)操作與單純矯正輕度乳房下垂相同（見(jiàn)圖1b、1c及圖2b、2c）。對(duì)患有兩個(gè)或兩個(gè)以上良性腫物者，如果離得較遠(yuǎn)或不在一個(gè)方位，需要兩個(gè)或兩個(gè)以上皮下隧道。使用月牙形切口矯正乳房下垂者，如果腫物位于乳房雙下象限，需要延長(zhǎng)月牙形切口的內(nèi)口。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后要按時(shí)換藥防止感染，注意觀察乳頭乳暈血運(yùn)，12～14天拆線，胸帶壓迫半年。

2 結(jié)果

本組56例患者，隨訪6～18個(gè)月，乳房挺拔、豐滿，切口瘢痕不明顯。雙側(cè)乳頭對(duì)稱，感覺(jué)及勃起正常。未出現(xiàn)乳頭、乳暈壞死及乳暈增大。外緣有放射狀皮膚皺褶者于術(shù)后3～6個(gè)月均消失，醫(yī)患雙方均感滿意。但是，術(shù)后早期，有1例術(shù)后輕度感染，后經(jīng)使用抗生素延遲愈合，未遺留明顯瘢痕。還有1例，因術(shù)前未提供瘢痕體質(zhì)病史，術(shù)后早期出現(xiàn)一定程度的瘢痕增生，后經(jīng)過(guò)手術(shù)切除，術(shù)后放射線照射及外用硅酮貼等綜合處理，效果良好。本組病例中，術(shù)后早期不滿意的2例，占3.57%。

3 討論

乳房下垂較多出現(xiàn)于哺乳后女性，一般分為三度：輕度下垂：指乳頭平乳房下皺襞，高于乳房體最低點(diǎn)；中度下垂：指乳頭低于乳房下皺襞，高于乳房體最低點(diǎn)；重度下垂：指乳頭下垂超過(guò)乳房下皺襞，且低于乳房體最低點(diǎn)[2]。乳房下垂根據(jù)下垂程度不同，可選用不同的治療方法，對(duì)于部分輕度乳房下垂， 可在乳暈上切除一半月形的皮膚以提升乳房；若乳暈較大者臨床常采用雙環(huán)法，既可提升乳房，又可適當(dāng)縮小乳暈；中度乳房下垂或重度乳房下垂，根據(jù)手術(shù)目的可采用倒T 形切口的乳房上提術(shù)；對(duì)于體積較小的中重度下垂者尚需假體置入[3]。分布于乳頭、乳暈區(qū)的神經(jīng)來(lái)自第3～5肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支及穿過(guò)乳腺組織的深支。支配乳頭的神經(jīng)主要來(lái)自第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支于左乳4點(diǎn)鐘、右乳8點(diǎn)鐘位置進(jìn)入乳頭乳暈區(qū)，所以術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷第3、4、5肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支。

乳腺纖維瘤是好發(fā)于乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮的混合型瘤，也是最常見(jiàn)的乳腺良性腫物，首選治療方案為手術(shù)切除。傳統(tǒng)的乳腺良性腫物切除手術(shù)，是在乳房表面行放射狀切口，術(shù)后切口瘢痕明顯，腫物較大時(shí)切口較長(zhǎng)，局部出現(xiàn)凹陷或偏移，與對(duì)側(cè)不對(duì)稱，影響外觀[4]。采取乳暈緣切口的手術(shù)方式，可以治療乳腺良性腫物，乳暈血運(yùn)良好，乳房的外形保持原有的豐滿。但這種乳暈切口，對(duì)位于乳腺邊緣的腫物，因距離較遠(yuǎn)往往切除困難，需要結(jié)合其他切口[5]。本研究中采用的月牙或雙環(huán)切口，是改良、擴(kuò)大的乳暈切口，關(guān)鍵是其外口較大。比上述單純的乳暈緣小切口有明顯的優(yōu)勢(shì)，即使較大的或位于乳暈邊緣的腫物，也可輕而易舉的切除。其間還借鑒了彭恒云等[6]的乳暈切口皮下隧道技術(shù)和馬銀斌等[7]的乳暈切口死腔無(wú)縫合技術(shù)。另外，在對(duì)外下象限進(jìn)行游離和腫塊切除時(shí)，盡量避免對(duì)神經(jīng)投影部位和乳房外側(cè)神經(jīng)穿出部位的損傷[8]，以使乳頭乳暈感覺(jué)不受影響。

本研究中采用月牙狀切口或雙環(huán)切口，保留真皮深層技術(shù)，來(lái)源于乳房松垂整形術(shù)的真皮帽技術(shù)。該技術(shù)Lalardire于1982年首先報(bào)道，其特點(diǎn)是使剩余腺體形成帶有真皮帽的圓柱體。真皮帽的作用：①可使乳頭、乳暈復(fù)合體周?chē)恼嫫は卵芫W(wǎng)沒(méi)有被破壞，進(jìn)一步保證了乳頭、乳暈的血供；②腺體折疊縫合，真皮與真皮之間的粘著更為牢固，效果較為持久[3]。對(duì)于重度乳房下垂使用真皮帽技術(shù)，一般將真皮帽應(yīng)固定到胸壁，而不是單純靠真皮與真皮之間的粘著固定乳房，避免了皮膚乳罩對(duì)乳房腺體的壓力，消除了術(shù)后瘢痕增生、變寬和繼發(fā)下垂的可能性。有時(shí)若真皮帽直徑不足，為使術(shù)后乳房能足夠挺拔，可預(yù)先鉤織網(wǎng)片來(lái)加寬真皮帽。本研究中所涉及病例均為輕度乳房下垂，僅是保留和利用了真皮下血管網(wǎng)，保證了乳頭乳暈血供，靠真皮與真皮間的粘著保證了良好的手術(shù)效果。

隨著時(shí)代的變遷，女性乳房已經(jīng)脫離了單純的哺乳功能，已成為了體現(xiàn)女性美的重要標(biāo)志之一。因此，乳房任何切口遺留的瘢痕都有損于女性美，有時(shí)候?yàn)榱酥委熂膊〔坏靡讯鵀橹?。隨著醫(yī)學(xué)各學(xué)科的交叉發(fā)展和對(duì)美的追求不斷提高，本研究通過(guò)乳暈切口手術(shù)將矯正輕度乳房下垂和切除乳腺良性腫物結(jié)合在一起，就是很好的體現(xiàn)。術(shù)后由于乳暈皮膚色素沉著和小丘狀皮脂腺的修飾作用，可產(chǎn)生良好的視覺(jué)錯(cuò)誤，遺留的瘢痕隱藏良好，符合美容要求[1，5，11]。乳房下垂得以矯正，乳腺良性腫物給予切除，乳房的形態(tài)和位置改善，乳頭感覺(jué)和勃起正常。既治療了疾病，又進(jìn)行了美容，提升患者的自信心。今后，在受術(shù)者的選擇及乳腺腫物良惡性鑒別上要多加注意。

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[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-06-20

編輯/李陽(yáng)利