張樹堂　崔正軍　韓兆峰等

1 臨床資料

某女，25歲，于2011年10月20日發(fā)生車禍，被完全粉碎的擋風(fēng)玻璃擊傷，致面部及左上肢軟組織嚴(yán)重挫裂傷。出血較多，有短暫昏迷史，伴頭痛及嘔吐。到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療，5h后轉(zhuǎn)入我院。急診以“1.面部外傷；2.左上肢外傷；3.顱腦外傷”收入我科。入院查體：T 36.5℃，P 85次/min，R 22次/min，血壓 110/76mmHg。專科檢查：可見患者左眼瞼、左側(cè)面部軟組織嚴(yán)重挫裂傷，呈菜花狀，深達(dá)面骨，創(chuàng)緣不齊，且有大量血凝塊覆蓋，伴傷口疼痛。右面部也有軟組織裂傷，傷口1～2cm大小不等。傷口內(nèi)可觸及細(xì)碎玻璃塊。左上肢皮膚軟組織有很多散在小傷口，內(nèi)有碎玻璃異物，有大量血液滲出，伴疼痛。輔助檢查：眼眶CT平掃顯示：①左眼外傷，外傷性白內(nèi)障？左側(cè)頜面部及左側(cè)額顳部枕部皮下血腫及積氣；左側(cè)頜面部，左側(cè)額顳部枕部皮下及左側(cè)眼球玻璃體內(nèi)高密度異物影。 頸椎正側(cè)位，左肱骨正側(cè)位，左前臂正側(cè)位片顯示： 頸椎骨質(zhì)未見明確骨折征象；左肱骨骨質(zhì)，左尺橈骨骨質(zhì)均未見明確骨質(zhì)征象；上臂及前臂軟組織異物影？外來影？頜面CT平掃顯示：左側(cè)頜面部、雙側(cè)眼瞼鼻根部左側(cè)額顳部皮下及軟組織多發(fā)異物并軟組織腫脹；左側(cè)眶后壁處異物，晶狀體及眼環(huán)損傷。初步診斷：1.面部、左上肢軟組織挫裂傷；2.左眼球外傷并異物顱腦外傷 。于傷后6h行面部及左上肢清創(chuàng)縫合術(shù)+面部創(chuàng)面VSD置入術(shù)+眼結(jié)膜虹膜缺損縫合術(shù)。

手術(shù)過程：患者平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉前剪去頭發(fā)，生理鹽水和雙氧水反復(fù)清洗創(chuàng)面。麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪巾。見患者左面部軟組織嚴(yán)重缺損（見圖1），多發(fā)傷口大小不等，傷口里面嵌入大量玻璃碎片。左上肢大小不等的傷口深達(dá)骨膜，其內(nèi)亦同樣嵌入大量玻璃碎片。隨之分區(qū)清除出左面部和左上肢傷口內(nèi)大量玻璃碎片，并修剪沖洗、去除深層游離失活組織，使創(chuàng)緣整齊后，逐層對位縫合，消滅死腔，同種組織對合，促進(jìn)傷口愈合速度，且使傷口平整[1]。用5-0可吸收線和3-0細(xì)絲線分層縫合創(chuàng)面，縫合時(shí)盡量按面部表情肌紋理及皮膚紋理方向進(jìn)行（見圖2）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左眼瞼上下均嚴(yán)重挫裂傷，有大量組織缺失。眼結(jié)膜和虹膜缺損，急請眼科醫(yī)師幫助清創(chuàng)縫合。右上眼瞼缺失，縫合后見上眼瞼外翻。左面部清創(chuàng)后，用VSD負(fù)壓引流裝置（見圖3）。術(shù)后給予抗炎對癥處理，結(jié)果患者傷口愈合良好（見圖4）。術(shù)后隨訪2年，效果滿意（見圖5）。

2 體會(huì)

面部是人體外露的部位，在日常生活中容易受到各種外傷，易致面部皮膚軟組織損傷[2]。因?yàn)槊娌渴侨梭w中較為特殊的部位，所以患者面部受損后不僅對治愈有一定的要求，同時(shí)對美容的要求也較高，若是處理不好會(huì)給患者帶來生理和心理上的雙重傷害[3]。筆者的治療體會(huì)如下：①對于嚴(yán)重外傷，清創(chuàng)時(shí)機(jī)應(yīng)盡可能在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，以減少感染幾率； ②術(shù)中用鑷子、尖鉗或探針插入傷口進(jìn)行探查，觸及玻璃碎片時(shí)，用止血鉗取出。手術(shù)中對照X片，分區(qū)分層清查，以免遺漏，盡可能清除徹底；分層縫合組織時(shí)，要做到：嚴(yán)格對位，分層縫合，無死腔殘留，創(chuàng)緣對合整齊，輕度外翻，無張力，而這正是整形美容外科的縫合要求[4]。故解剖復(fù)位縫合應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)真皮下的皮內(nèi)縫合，否則術(shù)后易出現(xiàn)裂口凹陷?？p合后裂口張力也是整形外科強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免的，面部縫合時(shí)尤應(yīng)減少皮膚表面張力[5]，盡可能使殘存表皮復(fù)位平整對合； ③負(fù)壓封閉引流技術(shù)是現(xiàn)代外科中的一種必不可少的治療手段，它在治療大面積皮膚燒傷上扮演著不可替代的角色[6]。VSD作為一種新技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)比較多，在減少感染創(chuàng)面、清創(chuàng)壞死組織和滲血滲液時(shí)均發(fā)揮了良好的抗感染作用；另外，在刺激肉芽組織的生長和減輕患者的痛苦方面也起到了很好的作用[7]。故而用VSD負(fù)壓引流時(shí)，盡量使面部表面平整、壓力均勻牢固，用氯化鈉鹽水持續(xù)快速?zèng)_洗兩天，以后改為快慢相結(jié)合，交替沖吸的方法； ④盡量保留尚存活的組織，即使帶蒂的組織有少許與機(jī)體相連，在沒有明顯感染和壞死的情況下，仍應(yīng)該間斷對位縫合[8]。嚴(yán)重創(chuàng)面創(chuàng)傷者由于病情原因往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、急躁的心理，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)之前應(yīng)積極的與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，了解患者的病史情況，開導(dǎo)患者，讓患者積極配合治療[9]。對于面部損傷患者如果處理不當(dāng)，容易在患者面部留下傷痕，嚴(yán)重者還會(huì)造成面部器官畸形，給患者的心理和正常的生活造成嚴(yán)重影響[10]。面部外傷美容修復(fù)術(shù)，要遵循整形美容外科微創(chuàng)技術(shù)的操作和原則，采用整形外科細(xì)針細(xì)線，使患者的傷口經(jīng)修復(fù)后能夠達(dá)到理想外觀和改善功能的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王宇，唐家訓(xùn)，吳丙，等，改良真皮下縫合技術(shù)在急診面部外傷中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2013 ，21（9）：717-718.

[2]汪良能，高學(xué)書.整形外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：468-470.

[3]張連生.觀察面部外傷后行急診美容縫合術(shù)后的臨床效果[J].求醫(yī)問藥，2013，11（2）：581-582.

[4]王宇，唐家訓(xùn)，吳丙，等.改良真皮下縫合技術(shù)在急診面部外傷中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2013， 21（9）：717-718.

[5]張杰，王秀巖，徐指斌.整形外科技術(shù)在急診面部外傷I期修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療前沿，2013 ，8（19）：37-38.

[6]黃宗銘.負(fù)壓封閉引流治療面部燒傷植皮中的臨床作用探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013，28（10）：305.

[7]魏永鴿，徐凱，李宏偉.VSD治療面部燒傷感染的臨床應(yīng)用與體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（19）：2582-2583.

[8]楊漢霞，陳明清.115例顏面部外傷處理體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：365-366.

[9]華敏.嚴(yán)重顏面部外傷急診美容整形診治[J].中國醫(yī)藥指南，2013，32（11）：489.

[10]吳安榮.面部外傷的急診整形外科治療[J].臨床研究，2013，12（10）：173.

[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-01

編輯/李陽利