陳增紅　曹東升　謝娟等

[摘要]目的：探討保留胸背神經(jīng)背闊肌皮瓣在早期乳腺癌保乳術(shù)后乳房缺損中的應(yīng)用價(jià)值。方法：術(shù)中解剖胸背神經(jīng)至見到內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，將內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支分離，離斷外側(cè)支保留內(nèi)側(cè)支。應(yīng)用保留胸背神經(jīng)背闊肌皮瓣對(duì)早期乳腺癌保乳術(shù)后乳房缺損進(jìn)行修復(fù)，并對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行美學(xué)評(píng)估。結(jié)果：16例乳房缺損背闊肌皮瓣全部成活，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。1例修復(fù)乳房早期形態(tài)及大小良好，因受放療影響晚期出現(xiàn)攣縮，患者自我感覺不滿意，再次手術(shù)置入假體重新塑形后效果滿意，其余15例術(shù)后外形及感覺良好，患者均滿意。美學(xué)評(píng)估結(jié)果：良6例，中9例，差1例。結(jié)論：保留胸背神經(jīng)背闊肌皮瓣行乳房缺損修復(fù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種適用于早期乳腺癌保乳術(shù)后乳房缺損的修復(fù)方法。

[關(guān)鍵詞]背闊肌皮瓣；胸背神經(jīng)；乳房缺損；保乳術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）18-1497-03

Abstract：Objective To evaluate the results of repairing breast partial defect after breast conservation using latissimus dorsi-myocutaneous flap without excising the medial branche of thoracodorsal nerve. Methods Through upward dissection the nerve from the first class branches of thoracodorsal nerve， which were the medial and lateral branches.Cut the lateral branches without excising the medial branche of thoracodorsal nerve，and then the latissimus dorsi-myocutaneous flap was used for repairing breast partial defect， at the last the aesthetic results were assessed.Results Among the 16 patients，there is no flap losses and no severe complication.Only one of patients felt dissatisfaction， because the shape and the size of postoperative breast was undesirable after radiation treatment， which was repaired combined breast implant inserted in re-operation， the others 15 patients was very satisfaction with the aesthetic result of perfect appearance，shape and sensation. The aesthetic results：there are 6 excellent cases，9 average cases and 1 failed cases according to the aesthetic results were assessed.Conclusion The method of repairing breast partial defect is suitable for the females after breast conservation with the advantage of simple operation and low complication.

Key words：latissimus dorsi-myocutaneous flap；thoracodorsal nerve；breast defect； breast conservation

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。乳腺癌發(fā)病有越來越年輕化的趨勢(shì)，而且早期乳腺癌比例明顯增多，越來越多的女性被迫承受著因乳腺癌術(shù)后乳房缺損所帶來的痛苦。乳房的缺失對(duì)患者的正常生活造成嚴(yán)重影響，希望接受乳房再造（修復(fù)）手術(shù)以提高生活質(zhì)量的女性患者日趨增多。傳統(tǒng)背闊肌皮瓣在離斷胸背動(dòng)、靜脈內(nèi)側(cè)支時(shí)，同時(shí)亦將胸背神經(jīng)完全離斷，殘留的部分背闊肌因失去神經(jīng)支配而喪失功能。保留胸背神經(jīng)的背闊肌皮瓣在滿足乳房再造（修復(fù)）要求同時(shí)能最大限度地保留殘余背闊肌的功能，符合皮瓣供區(qū)選擇和切取的基本原則。自2004年以來，筆者科室應(yīng)用保留胸背神經(jīng)的背闊肌肌皮瓣行乳房再造患者13例，臨床隨訪3～24個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料：本組共16例，均為女性，年齡26～45歲，平均35.7歲，左側(cè)乳房9例，右側(cè)乳房7例。腫塊位于外上象限9例，外下象限6例，內(nèi)上象限1例。其中，非浸潤性導(dǎo)管內(nèi)癌13例，早期浸潤性乳腺導(dǎo)管癌2例，腫塊最大直徑3.5cm，最小直徑0.8cm，腋下均未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，按國際抗癌協(xié)會(huì)建議的TNM分期法，Ⅰ期9例，Ⅱ期6例；乳腺血管肉瘤1例，腫塊4cm×2cm×3cm。所有患者均行保守型乳房切除術(shù)（其中保留乳頭乳暈4例），切除術(shù)后均行保留胸背神經(jīng)的背闊肌皮瓣乳房再造（修復(fù)）術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者雙手叉腰或側(cè)平舉，用Doppler血流探測(cè)儀測(cè)定胸背動(dòng)脈及其外側(cè)支的位置并標(biāo)記。

1.2.2乳癌改良根治術(shù)（保乳術(shù)）：患者取仰臥位，根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)相應(yīng)斜梭形切口（在遵循腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)上盡可能考慮整形修復(fù)）。距腫瘤邊界3cm切除病灶組織。切除組織常規(guī)標(biāo)記位置送檢術(shù)中冰凍，確定切緣及基底是否有侵犯。若前哨淋巴結(jié)SLN（-），可不做淋巴結(jié)清掃，若SLN（+），清掃腋窩上、中、下三組淋巴結(jié)。

1.2.3背闊肌皮瓣的切?。夯颊呷〗?cè)臥位或背部與手術(shù)臺(tái)面約60°夾角。在腋下沿背闊肌前緣皮膚作一平縱行切口，顯露背闊肌前緣并鈍性分離進(jìn)入肌腹深面，可清楚見到胸背動(dòng)靜脈和胸背神經(jīng)緊貼肌肉深面，向上分離解剖胸背及肩胛下動(dòng)、靜脈，根據(jù)需要決定是否切斷旋肩胛血管；向下分離胸背血管入肌處。根據(jù)胸部乳房缺損的大小及形狀設(shè)計(jì)背闊肌皮瓣，若乳房組織皮膚保留完整可用不帶皮膚的肌瓣脂肪復(fù)合組織充填，肌瓣切取時(shí)皮下應(yīng)保留約0.5cm厚的脂肪，其余脂肪保留在肌瓣上，以增加供瓣的組織量。術(shù)中解剖胸背神經(jīng)至見到內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，將內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支分離，離斷外側(cè)支保留內(nèi)側(cè)支。掀起背闊肌皮瓣沿途切斷結(jié)扎肋間血管穿支。應(yīng)用背闊肌皮瓣行乳房再造（修復(fù)），胸背神經(jīng)內(nèi)側(cè)支原位保留于殘留的部分背闊肌上。供區(qū)直接拉攏縫合（寬度<8cm）或皮片移植修復(fù)缺損，必要時(shí)留置負(fù)壓引流條。

1.2.4皮瓣旋轉(zhuǎn)塑形（乳房修復(fù)）：將肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到乳房缺損區(qū)，注意避免牽拉損傷血管神經(jīng)蒂，根據(jù)對(duì)側(cè)乳房形狀進(jìn)行皮瓣塑形。折疊肌肉脂肪瓣充填于皮瓣下，調(diào)整至和健側(cè)對(duì)稱后分層縫合固定。術(shù)后用棉墊胸帶適度加壓包扎并塑形，注意避免壓迫蒂部。對(duì)于切除乳頭乳暈的要求行乳頭乳暈再造者，術(shù)后2～3個(gè)月依據(jù)健側(cè)可行雙層同心圓荷包縫合再造乳頭乳暈或局部組織隆起再造乳頭中厚皮片移植再造乳暈[1]。

2 美學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

再造（修復(fù)）乳房的美學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以健側(cè)乳房為標(biāo)準(zhǔn)，從形態(tài)、大小、位置以及患者滿意度進(jìn)行綜合評(píng)估。分為良、中、差三個(gè)等級(jí)。良：再造乳房形態(tài)及大小與健側(cè)基本相同，位置對(duì)稱，患者非常滿意；中：再造乳房的大小、位置與健側(cè)相差不多，總體形態(tài)與健側(cè)基本對(duì)稱，患者比較滿意；差：再造乳房形態(tài)及大小與健側(cè)明顯不對(duì)稱，術(shù)后瘢痕明顯影響外觀，患者不滿意。

3 結(jié)果

共16例患者，再造乳房全部成活，無大范圍血清腫、皮瓣壞死等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。美學(xué)評(píng)估結(jié)果：良6例，中9例，差1例。患者感覺非常滿意的其中4例為保留乳頭乳暈，1例為乳頭乳暈游離回植，1例為部分乳暈游離回植?；颊吒杏X不滿意的1例為術(shù)后放療對(duì)修復(fù)術(shù)后乳房干擾，術(shù)后3個(gè)月引起皮瓣攣縮畸形，因健側(cè)乳房外形較豐滿而影響外觀，再次手術(shù)置入假體重新塑形后效果滿意。

4 典型病例

患者，女，42歲，因發(fā)現(xiàn)右乳外上限腫塊2月入院，大小約2.5cm×1.5cm， 距乳暈邊緣約3.5cm。切除腫塊并術(shù)中冰凍送檢病理學(xué)活組織檢查，報(bào)告診斷為：浸潤性乳腺導(dǎo)管癌。遂行右側(cè)乳癌保乳術(shù)，術(shù)中切取乳頭乳暈及真皮下組織，標(biāo)記后術(shù)中冰凍證實(shí)無癌組織侵犯，行乳頭乳暈游離回植，同時(shí)設(shè)計(jì)大小約18cm×7cm的背闊肌皮瓣，術(shù)中解剖胸背神經(jīng)至見到內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，將內(nèi)側(cè)支于外側(cè)支分離，離斷外側(cè)支保留內(nèi)側(cè)支。應(yīng)用背闊肌皮瓣行乳房再造（修復(fù)），胸背神經(jīng)內(nèi)側(cè)支原位保留于殘留的部分背闊肌上，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后2周拆線游離乳頭乳暈存活良好，外形滿意。術(shù)后常規(guī)行內(nèi)分泌治療及化療，隨訪18個(gè)月，再造乳房外形及大小與健側(cè)基本相同，未見萎縮，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者自我感覺非常滿意（見圖1）。

5 討論

背闊肌皮瓣乳房再造術(shù)在乳房再造中已有大量報(bào)道，背闊肌作為非主要功能性肌肉，對(duì)供區(qū)損傷小，且供區(qū)隱蔽，患者容易接受。背闊肌雖不是主要的功能肌肉，但其功能的缺失對(duì)上臂（肱骨）內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸的動(dòng)作有一定影響，兒童及部分特質(zhì)患者切取背闊肌后由于兩側(cè)肌力不均衡有可能對(duì)脊柱的發(fā)育及肌肉代償性功能造成不良影響[2]。Fraulin等[3]發(fā)現(xiàn)切取背闊肌術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展動(dòng)作缺乏強(qiáng)度和耐力，由此可見維護(hù)部分殘留背闊肌的功能， 對(duì)減少背部脊柱畸形和維護(hù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是有必要的。Elliott等[4]對(duì)保留的部分殘留背闊肌進(jìn)行肌電測(cè)試， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)與對(duì)稱部位相同，說明被保留部分背闊肌存在生理性功能，效果肯定。在背闊肌皮瓣乳房缺損修復(fù)中為獲取良好的修復(fù)效果，常選用背闊肌外下部皮瓣，相對(duì)應(yīng)的就需要離斷胸背神經(jīng)外側(cè)支而保留內(nèi)側(cè)支，雖然內(nèi)側(cè)支支配背闊肌肌肉作用較弱[5]，但保留的內(nèi)上區(qū)背闊肌存在一定的功能，減少了對(duì)供區(qū)的損傷，從而最大限度地減少了對(duì)上臂功能及脊柱形態(tài)的影響。

現(xiàn)代腫瘤治療的原則是，在根治的同時(shí)注重保存和改善患者的生存質(zhì)量（功能與外形），保乳術(shù)及乳房腫瘤切除整復(fù)重建技術(shù)（Oncoplastic breast surgery）的概念越來越多地被眾多專家和學(xué)者提出并應(yīng)用[6]，保乳手術(shù)適用于瘤體較小、病變位于乳房周邊部位的早期乳腺癌患者[7]。保乳術(shù)中的乳房缺損的量常常相對(duì)較少，對(duì)于提供組織量相對(duì)有限的背闊肌皮瓣來說，行保乳術(shù)的早期乳腺癌患者是其最佳適應(yīng)證，其中乳房缺損較小的保乳術(shù)患者，往往僅需部分背闊肌皮瓣或肌瓣即可充填修復(fù)，更適宜于采用保留胸背神經(jīng)的背闊肌乳房再造（修復(fù)）術(shù)，將背闊肌功能損失降到最低，可以最大限度地減少手術(shù)帶來的供區(qū)損傷。保乳術(shù)及保留乳頭乳暈的再造乳房外觀明顯優(yōu)于全切的再造乳房。很多學(xué)者存在保留乳房組織會(huì)影響局部復(fù)發(fā)的顧慮，腫瘤邊緣距保留乳房組織>3cm，術(shù)中冰凍切片證實(shí)保留乳房組織未受侵犯，保乳術(shù)及保留乳頭乳暈是安全的，術(shù)中應(yīng)當(dāng)予以保留或游離回植[8]。本組4例保留乳頭乳暈病例的乳暈距腫瘤邊緣均>3cm，均在術(shù)中做近乳頭處皮膚和切緣乳腺組織的冰凍切片，以證實(shí)切緣及基底無癌細(xì)胞殘存，術(shù)后外形良好，患者自我感覺非常滿意，美學(xué)評(píng)估為良。

目前，乳房再造（修復(fù)）的方法很多，保留胸背神經(jīng)背闊肌皮瓣乳房再造（修復(fù)）以其操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥少，在滿足乳房再造（修復(fù)）要求的同時(shí)能最大限度地保留殘余背闊肌的功能，符合皮瓣供區(qū)選擇和切取的基本原則，但該改良術(shù)式皮瓣在提供組織量上及應(yīng)用適應(yīng)證上有局限性，是一種適合早期乳腺癌保乳術(shù)后乳房組織量缺損較少人群的乳房缺損修復(fù)方法。

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[收稿日期]2014-08-02 [修回日期]2014-09-14

編輯/李陽利