黃玉雙 朱磊 王英德 卓清潔 鄭邵微

【關(guān)鍵詞】 Wilson??；Budd-Chiari；合并；綜合

1 臨床資料

患者女，31歲，已婚，工人。主因雙下肢水腫1年，腹脹、乏力10天，于2010年4月22日入院。時(shí)有牙齦出血、鼻衄，無嘔血、黑便。否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)飲酒史，未服用特殊藥物，否認(rèn)化學(xué)毒物等接觸史。體檢：神志清，語速慢，肝病面容，鞏膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，心、肺檢查未見異常，腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，肝未觸及，脾大肋下5cm，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝炎病毒學(xué)陰性；生化肝功示谷丙轉(zhuǎn)氨酶19IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶37IU/L，白蛋白29.3g/L，堿性磷酸酶114IU/L ，總膽紅質(zhì)62.5μmol/L，直接膽紅質(zhì)21.6μmol/L，總膽汁酸44.3μmol/L；部分凝血酶原時(shí)間（PT）19.6秒；血清銅藍(lán)蛋白3.9mg/dl；血常規(guī)示白細(xì)胞1.82×109/L，紅細(xì)胞3.5×109/L，血紅蛋白121g/L，血小板281.82×1012/L；肝病相關(guān)抗體（抗線粒體抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗可溶性肝抗原抗體）均陰性。胃鏡示食道重度靜脈曲張、胃底靜脈曲張。上腹CT示肝硬化，脾大，食管胃底及腹膜后靜脈曲張（圖1）。裂隙燈下見角膜K-F環(huán)（圖2）。頭MRI示未見異常。腹部血管彩超示肝硬化、脾大，下腔靜脈增寬、血流速度正常，門靜脈狹窄及肝內(nèi)靜脈狹窄、血流速度減慢，胃左靜脈及脾靜脈明顯擴(kuò)張。上腹CT血管造影示肝硬化，脾大，食管胃底靜脈曲張；肝內(nèi)靜脈主干細(xì)小，顯示不清；門靜脈主干及肝內(nèi)分支細(xì)小；下腔靜脈及雙側(cè)髂總靜脈增寬，其內(nèi)充盈不均淺淡（圖3，4）。下腔靜脈及肝靜脈DSA示下腔靜脈通暢，未見狹窄、血栓以及膜性閉塞；肝右靜脈細(xì)小，反復(fù)注射造影劑后肝中靜脈、肝左靜脈不顯影。診斷為肝硬化失代償期，Wilson病，Budd-Chiari綜合征。

2 討論

Wilson病臨床比較少見，發(fā)病率約為0.003%，基因頻率為0.56%，是一種常染色體隱性遺傳性疾病，以銅代謝障礙為特征，以肝病和神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)為主（肝病表現(xiàn)約占65%，肝病+神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)約占35%）[1]。因肝臟不能正常合成血清銅藍(lán)蛋白，致使大量銅蓄積在肝、腎、角膜、腦等組織，引起相應(yīng)器官組織受損。Budd-Chiari綜合征是指肝靜脈和/或鄰近下腔靜脈部分或完全阻塞，使肝靜脈和/或下腔靜脈血液回流障礙所引起的下腔靜脈高壓，肝后性門靜脈高壓為特點(diǎn)的臨床綜合征[2]。

該患肝功能受損明顯，且有脾大、食管胃底靜脈曲張、腹水等門脈高壓表現(xiàn)，故診斷肝硬化失代償期成立。在引起肝硬化的病因中，除外了病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病等因素，結(jié)合患者有血清銅藍(lán)蛋白明顯降低，小于5mg/dl，裂隙燈下可見K-F環(huán)，因此診斷Wilson病。但該患者Wilson病的主要表現(xiàn)為肝功能受損，除了語速慢、易健忘等表現(xiàn)外，并無震顫，頭MRI也未發(fā)現(xiàn)豆?fàn)詈瞬∽?。腹部血管彩超、上腹CT血管造影以及肝靜脈DSA均可見肝內(nèi)靜脈狹窄、細(xì)小的表現(xiàn)，因此考慮合并存在Budd-Chiari綜合征。Wilson病合并Budd-Chiari綜合征極其罕見，搜索國(guó)內(nèi)已發(fā)表文獻(xiàn)，僅見一例報(bào)告[3]。因Wilson病是遺傳性疾病，推斷該患者長(zhǎng)期銅代謝異常、銅沉積于肝臟導(dǎo)致肝功能損傷，最終引發(fā)失代償期肝硬化；肝臟結(jié)構(gòu)的改變影響肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)而產(chǎn)生肝內(nèi)靜脈狹窄、細(xì)小、閉塞，進(jìn)而加重門脈高壓，可以在臨床上表現(xiàn)如該病人的明顯脾大，食道、胃底、腹膜后靜脈曲張。但是，Budd-Chiari綜合征也有可能是個(gè)獨(dú)立事件，或與Wilson病無關(guān)，但是這個(gè)概率較低，也缺乏足夠的病例資料來分析驗(yàn)證。該患者另一處比較特殊、難以解釋的現(xiàn)象是，腹部血管彩超及CT造影、血管重建均提示門靜脈狹窄、細(xì)小，此與常見的門脈高壓、門脈擴(kuò)張截然不同，其具體原因不明。針對(duì)該患者的治療，首選肝移植，但是由于經(jīng)濟(jì)、肝源等問題，該患者未接受肝移植治療，目前給予保肝，并使用青霉胺驅(qū)銅治療，但是因肝功能受損較重，門脈高壓顯著，因此預(yù)后很差，肝移植仍是最佳方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Medici V，Trevisan CP，DInca R，etc.Diagnosis and management of Wilsons Disease： results of a single center experience[J]. J Clin Gastroenterol，2006，40（10）：936-941.

[2] Valla DC.Budd-Chiari syndrome and veno-occlusive disease/ sinusoidal obstruction syndrome[J].Gut，2008，57（10）：1469-1478.

[3] 周樂杜，王志明，湯恢煥，等.原位肝移植治療Wilson病術(shù)前漏診布加綜合征1例分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2007，（16）：828-829.

附英文文獻(xiàn)PMID：1. 170631152. 18583397