田舉 黎志明 羅志軍 王和庚 伍曉云

[摘要]目的：對(duì)鼻背部軟組織層次進(jìn)行解剖觀察,了解鼻背部軟組織特點(diǎn),以進(jìn)一步明確隆鼻的層次及隆鼻術(shù)后鼻根部假體漂移的解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法：選用10%福爾馬林固定頭顱標(biāo)本20例，對(duì)標(biāo)本行大體解剖，沿背部正中線切口逐層解剖，觀察鼻背部的軟組織層次，相機(jī)拍照。結(jié)果：鼻背部軟組織層次依次分為皮膚、皮下組織、鼻背筋膜層、鼻背筋膜下疏松結(jié)締組織、骨膜及軟骨膜。鼻骨和側(cè)鼻軟骨結(jié)合處存在致密的纖維連接。降眉間肌大多起于鼻骨骨膜，少數(shù)起于鼻肌橫部。結(jié)論：以往所謂的骨膜下隆鼻術(shù)實(shí)際上應(yīng)稱為雙平面隆鼻術(shù)，即鼻根處假體置于鼻骨骨膜深層，鼻背、鼻尖部假體置于鼻背筋膜深層；鼻背筋膜下隆鼻術(shù)則是整個(gè)假體都置于鼻背筋膜深層。在鼻背筋膜和鼻骨骨膜之間存在滑動(dòng)層和降眉間肌大多直接起源于鼻骨骨膜可能是鼻背筋膜后間隙隆鼻術(shù)后鼻根部假體漂移的解剖學(xué)基礎(chǔ)。建議手術(shù)分離隆鼻腔隙時(shí)在鼻骨段緊貼鼻骨銳性分離，破壞骨膜及其表面的滑動(dòng)層,并完全離斷降眉間肌在鼻骨骨膜的起點(diǎn)，以盡量避免發(fā)生鼻根部假體漂移。

[關(guān)鍵詞]鼻整形術(shù)；隆鼻；解剖；鼻背筋膜

[中圖分類號(hào)]R765.9R322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）08-0636-04

Clinical anatomic study of the plane of augmentation rhinoplasty and the mobility of implant in nasal radix

TIAN Ju1,LI Zhi-ming2,LUO Zhi-jun1,WANG He-geng1,WU Xiao-yun1

(1.Department of Burns and Plastic Surgery,Zhongshan People'sHospital,Zhongshan 528423,GuangDong, China;2.Department of Plastic Surgery,The First Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University)

Abstract：ObjectiveTo observe the arrangement of nasal soft tissue and the characters of nasal soft tissue, in order to further clarifythe plane of augmentation rhinoplasty and the anatomical basis of the mobility of implant in nasal radix.MethodsTwenty cases of 10% formalin fixed cadaveric heads,thecadaver noseswere dissected grossly.Layer by layer separation by the nasal dorsal midline incision.To observe the layers of nasal soft tissue,and take photographesResultsThe soft tissue of nose contain:skin,a superficial fatty layer,nasal SMAS,a loose tissue layer,a periosteum and perichondrium.Most of The procerus muscle arises from nasal bone,others arise from the aponeurosis of the transverse portion of the nasalis.ConclusionsThe so-called subperiosteal augmentation rhinoplasty should actually be called a dual plane augmentation rhinoplasty.The implant of nasal root be placed in deep the nasal bone periosteum.The implant of nasal dorsum and tip be placed in deep the nasal dorsal fascia,under nasal dorsal fascia augmentation rhinoplasty is the entire implant was placed in deep the nasal dorsal fascia.The glide plan between the nasal SMAS and periosteum and most of of the procerus muscle arise from nasal bone may be the reasons why the mobility of the implant.So dissection should be maintained directly on the surface of bone and destroy the periosteum,resecting the origins of procerus muscle, in order to avoid the mobility of silicone augmentation.

Key words:rhinoplasty;augmentation rhinoplasty;anatomy;nasal dorsal fascia 亞洲人種的特點(diǎn)就是鼻梁、鼻尖低平，皮膚厚，鼻翼基底寬[1]，因此進(jìn)行隆鼻手術(shù)的患者比例較高，然而對(duì)于隆鼻的層次卻一直有爭(zhēng)論，現(xiàn)在大部分學(xué)者均認(rèn)為隆鼻術(shù)假體應(yīng)深置，一般認(rèn)為，置于骨膜層下可以增強(qiáng)假體的穩(wěn)定性[2-4]。也有學(xué)者[5]認(rèn)為骨膜下隆鼻似無(wú)可能,認(rèn)為理想的剝離平面應(yīng)位于鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)之下即鼻背筋膜下[6-7]。隆鼻術(shù)后的一系列并發(fā)癥包括外形不美觀、血腫、感染、假體破潰穿過(guò)皮膚、鼻根部漂假體漂移等[8-9]。為了明確鼻假體置入的理想層次及鼻根部假體漂移的解剖學(xué)基礎(chǔ)，減少隆鼻手術(shù)的并發(fā)癥，筆者在逐層解剖的基礎(chǔ)上,對(duì)鼻背軟組織層次進(jìn)行了詳細(xì)的研究。

1材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源：尸體標(biāo)本：選用10%甲醛頭部固定標(biāo)本20例，男15具，女5具，年齡20～60歲，由中山大學(xué)北校區(qū)解剖教研室提供。標(biāo)本死因及臨床資料不詳,表面皮膚及軟組織無(wú)破潰及損傷,鼻部無(wú)明顯變形。

1.2 方法：對(duì)標(biāo)本行大體解剖，自鼻根點(diǎn)至鼻小柱基底中點(diǎn)連線標(biāo)記鼻正中線，于直視或3.5倍手術(shù)放大鏡下使用11號(hào)手術(shù)刀沿鼻背正中線切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露鼻背筋膜，沿中線分離鼻背筋膜后，顯露骨膜、軟骨膜及骨和軟骨，觀察鼻背部的軟組織層次，相機(jī)拍照。

2結(jié)果

鼻背部軟組織層次分為皮膚、皮下、鼻背筋膜（圖1）、鼻背筋膜下疏松結(jié)締組織、骨膜及軟骨膜。皮膚與皮下之間連接緊密,較難分離，皮下淺筋膜層內(nèi)有豐富的血管，鼻翼動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈都在此層。鼻肌橫部、翼部，降眉間肌及筋膜組成鼻背筋膜，從鼻尖延續(xù)到鼻根,因不同部位肌肉的厚度不同,此層結(jié)構(gòu)的厚度也不一致，內(nèi)眥動(dòng)脈走行于鼻背兩側(cè)并緊貼鼻背筋膜的深面（圖2）。

降眉間肌是位于正中線兩側(cè)的兩塊扁平、長(zhǎng)條狀的小肌肉，其下端起點(diǎn)變化較大。20例標(biāo)本中，16例起于鼻骨骨膜（圖3），4例起于鼻肌橫部的腱纖維膜（圖4）。降眉間肌纖維由起點(diǎn)處垂直向上，止端呈扇形向上走行，其肌纖維穿過(guò)額肌肌纖維，止于眉間部的皮膚，兩側(cè)降眉間肌肌纖維在中線處相互交織，并無(wú)明顯分界。對(duì)于降眉間肌起于鼻骨的標(biāo)本，鼻背筋膜后間隙被降眉間肌一分為二。降眉間肌起于鼻肌橫部的標(biāo)本，降眉間肌與鼻肌橫部肌纖維交織，與額肌連為一層，很難分辨其起止點(diǎn)。

鼻背筋膜下疏松結(jié)締組織為一薄層疏松結(jié)締組織（圖4），位于鼻背筋膜和骨膜、軟骨膜之間，是一潛在的腔隙，除鼻骨和側(cè)鼻軟骨結(jié)合處，與骨膜和軟骨膜間無(wú)緊密連接，結(jié)合不甚緊密，很易分離。在鼻骨和側(cè)鼻軟骨結(jié)合處，鼻背筋膜與深層的骨膜和軟骨膜存在致密的纖維連接，鼻整形術(shù)分離時(shí)需銳性切斷該處致密的纖維連接（圖5）。

鼻背分為骨性部和軟骨部。骨性部由鼻骨、額骨鼻突和上頜骨鼻突構(gòu)成。軟骨部主要由成對(duì)的鼻外側(cè)軟骨、鼻翼軟骨借各種形式的結(jié)締組織相連接而成。骨膜和骨、軟骨膜和軟骨很難分離。骨膜和軟骨膜在標(biāo)本上缺乏彈性，伸縮性差，與鼻骨、鼻軟骨貼附較為緊密，用刀剪是不可能把它們同骨和軟骨完整分離的，很容易撕裂（圖6）。

3討論

鄭永生[10]等把鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeurotic system SMAS）稱鼻背筋膜,由鼻背的表情肌(降眉間肌、鼻肌、鼻翼提肌等)及其筋膜共同構(gòu)成,是面部SMAS筋膜在鼻部的延續(xù)。Saban[11]等通過(guò)解剖認(rèn)為鼻部SMAS在鼻閥附近分為深淺兩層。Ozturk[12]等則認(rèn)為鼻部SMAS只有一層。Figalle[13]則對(duì)鼻部SMAS的存在表示懷疑。

筆者通過(guò)解剖研究顯示鼻部確實(shí)存在著鼻背筋膜這樣一層組織，可以完整分離，其下也確實(shí)存在著一個(gè)潛在的腔隙，此間隙內(nèi)有疏松結(jié)締組織充填，很容易在此層分離出一間隙。在鼻根部骨膜很難完整分離，很容易撕裂，但這可能與筆者使用的福爾馬林固定的標(biāo)本有關(guān)，在活體中骨膜彈性可能會(huì)更好。

隆鼻術(shù)假體置入層次一直存在爭(zhēng)論, 最初，有醫(yī)生把假體置于皮下，術(shù)中不易分離，出血多，由于假體植入的層次過(guò)淺，硅膠假體固定不牢，易偏斜，出現(xiàn)階梯畸形，形態(tài)不逼真，強(qiáng)光下透明，輪廓顯現(xiàn)，容易引起鼻尖部皮膚血運(yùn)障礙而致皮膚潰破，假體外露，并發(fā)癥發(fā)生率非常高，已很少應(yīng)用。目前的文獻(xiàn)多數(shù)學(xué)者將假體置于骨膜下[14-15]或鼻背筋膜下[16]。

根據(jù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，筆者認(rèn)為以往骨膜下隆鼻術(shù)概念存在錯(cuò)誤，因?yàn)樗^骨膜下隆鼻術(shù)即鼻根處假體置于骨膜下，鼻背、鼻尖部假體置于鼻背筋膜下，根據(jù)雙平面隆乳術(shù)相關(guān)概念[17]，即乳房假體同時(shí)位于兩個(gè)平面(部分位于乳腺下，部分位于胸大肌下)，以往所稱的骨膜下隆鼻術(shù)實(shí)際上應(yīng)稱為雙平面隆鼻術(shù)；鼻背筋膜下隆鼻術(shù)則是整個(gè)假體都置于鼻背筋膜下。

造成隆鼻術(shù)后鼻根部漂假體漂移的原因眾多[9，18-22]，包括假體的置放層次過(guò)淺， 隧道大小是否對(duì)稱，假體的雕刻方法，使用的假體材料、外形，術(shù)后固定是否牢固有關(guān)等。烏云[23]等采用螺旋CT掃描隆鼻患者，圖像行三維重建，發(fā)現(xiàn)對(duì)于隆鼻術(shù)后鼻根部漂假體漂移患者，假體沒(méi)有完全貼覆于鼻骨上，提出當(dāng)鼻假體的角度不符合鼻骨的走行與角度時(shí)常在鼻根處與鼻骨形成空隙，最終導(dǎo)致假體移動(dòng)，同時(shí)，層次正確的鼻假體隧道也是保證假體穩(wěn)固的重要原因之一。楊明勇[24]等認(rèn)為鼻假體的雕刻要根據(jù)病人的具體情況，個(gè)性化處理，才可避免假體漂移。王金明[25]等將假體兩側(cè)連續(xù)多處成楔形去除部分硅膠，使側(cè)緣成鋸齒狀，降低了假體漂移等并發(fā)癥。

根據(jù)相關(guān)解剖結(jié)果，鼻背筋膜和鼻骨之間是一層疏松結(jié)締組織，當(dāng)在鼻根部鼻背筋膜后間隙分離腔隙時(shí)，在鼻骨表面分離，可以去除大部分疏松結(jié)締組織，但是骨膜表面仍會(huì)存留數(shù)量不等的纖維結(jié)締組織及脂肪細(xì)胞，如果把假體置入于骨膜表面，術(shù)后骨膜表面的細(xì)胞會(huì)有一定程度的增殖，這樣就在假體與骨膜表面形成一個(gè)“滑動(dòng)層”。這類似于整形手術(shù)采用中厚或全厚皮片植皮，當(dāng)術(shù)后數(shù)月組織反應(yīng)消退后，在所植皮片和基底之間存在一滑動(dòng)層，致使皮片有一定的滑動(dòng)。鑒于此，推測(cè)鼻根部假體漂移的原因之一可能是由于滑動(dòng)層的存在。因此，建議在鼻骨段緊貼骨膜表面銳性分離腔隙，用眼科剪等工具盡可能多的破壞滑動(dòng)層和骨膜，這樣術(shù)后此處在愈合當(dāng)中形成一纖維組織層包裹對(duì)假體有固定作用，而且由于破壞了骨膜，導(dǎo)致鼻骨表面凹凸不平，這樣假體不易移動(dòng)，從而有可能避免鼻根部假體的漂移。

降眉間肌的起點(diǎn)有兩種情況一是起自于鼻骨，再就是起自鼻肌橫部的腱纖維膜。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[26-28]除了上述兩種情況，降眉間肌還可以起自于鼻骨和側(cè)鼻軟骨結(jié)合處。在鼻背筋膜下隆鼻時(shí)，對(duì)于降眉間肌起點(diǎn)在鼻骨骨膜及鼻骨和側(cè)鼻軟骨結(jié)合處的病例，從解剖結(jié)果可以看到，降眉間肌把鼻背筋膜后間隙分為上下兩個(gè)間隙。鼻背筋膜下置入假體時(shí)，必須將其起點(diǎn)離斷 ，否則假體將放入降眉間肌的淺面，實(shí)際上就是皮下，假體根部會(huì)有移動(dòng)、漂浮感，影響隆鼻的效果。當(dāng)然實(shí)際手術(shù)時(shí)，筆者不可能清楚的知道降眉間肌的起點(diǎn)是在骨膜還是鼻肌橫部連續(xù)的腱纖維膜，但只要鼻骨和側(cè)鼻軟骨結(jié)合處以上緊貼骨膜（緊貼骨膜時(shí)會(huì)有堅(jiān)澀的感覺(jué)）銳性分離，盡量破壞骨膜，就可以離斷降眉間肌的起點(diǎn)。

鼻背筋膜和鼻骨骨膜之間的滑動(dòng)層和降眉間肌大多直接起源于鼻骨骨膜這兩點(diǎn)可能是鼻背筋膜后間隙隆鼻術(shù)后鼻根部假體漂移的解剖學(xué)基礎(chǔ)。建議手術(shù)分離隆鼻腔隙時(shí)在鼻骨段緊貼鼻骨銳性分離，破壞骨膜及其表面的滑動(dòng)層,并完全離斷降眉間肌在鼻骨骨膜的起點(diǎn)，以盡量避免發(fā)生鼻根部假體漂移。

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[收稿日期]2014-02-21[修回日期]2014-03-27

編輯/張惠娟