閆君義

[摘要] 目的 探析腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石可行性。方法 整群選擇該院2012年1月—2015年5月收治97例復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組腹腔引流量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時(shí)間為（5.8±1.0） d，短于對(duì)照組（6.2±0.8） d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 次全膽囊腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少與補(bǔ)液量少等優(yōu)點(diǎn)，住院時(shí)間更短，有較大可行性與推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性膽囊結(jié)石；三角區(qū)；解剖；膽管損傷

[中圖分類號(hào)] R83 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（a）-0026-02

Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy in the Treatment of Complicated Gallbladder Stones Feasibility Study

YAN Jun-yi

Department of Surgery in Zhumadian Maternal and Child Health Hospital， Zhumadian， Henan Province， 463000 China

[Abstract] Objective Analysis of laparoscopic subtotal cholecystectomy in the treatment of complicated gallstone feasibility. Methods In our hospital from January 2012 to May 2015 in our hospital 97 cases of complicated gallstone patients as the research object， randomly divided into two groups. The control group underwent laparoscopic retrograde cholecystectomy， the observation group underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy， compared two groups of operation related indicators， postoperative recovery， complication rate. Results In the observation group， the operation indexes were smaller than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The two group of abdominal drainage recovery time of gastrointestinal function flow， compared the difference was not statistically significant （P>0.05）； the observation group hospitalization time was （5.8±1） d， shorter than the control group （6.2±0.8） d， the difference was statistically significant （P<0.05）. To observe and compare the difference of incidence rate of complications was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Subtotal laparoscopic gallbladder surgery in treatment of complicated gallbladder stone with shorter operation time， intraoperative bleeding， less and less the amount of fluid advantages， shorter hospital stay， has feasibility and promotion value.

[Key words] Complicated gallstone； Triangular area； Anatomy； Bile duct injury

膽囊結(jié)石發(fā)病率較高，在10%～20%，致病原因包括膽汁化學(xué)成分改變、細(xì)菌感染、膽汁淤積等[1]。復(fù)雜性膽囊結(jié)石指膽囊結(jié)石患者膽囊發(fā)生水腫、萎縮或嚴(yán)重三角粘連或膽囊管、膽囊動(dòng)脈變異，由于解剖結(jié)構(gòu)難以分離，因此手術(shù)難度大幅增加，膽管及血管受到損傷幾率也隨之增加[2]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其術(shù)野清晰、創(chuàng)傷輕、解剖結(jié)構(gòu)盡收眼底等優(yōu)勢(shì)在復(fù)雜性膽囊結(jié)石手術(shù)治療中獲得廣泛應(yīng)用。該文以該院2012年1月—2015年5月收治復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者為例，對(duì)腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石可行性進(jìn)行探析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①存在寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、疼痛等癥狀，且經(jīng)CT、B超、磁共振胰膽管造影等確診為膽囊結(jié)石。②符合以下其中之一：第一，膽囊炎性嚴(yán)重水腫及萎縮；第二，膽囊前、后三角區(qū)界限模糊；第三，嚴(yán)重膽囊纖維化改變或膽囊Calot三角發(fā)生粘連。③簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重全身性疾病者；②依從性差者。

1.1.3 分組資料 整群選擇該院2012年1月—2015年5月收治97例復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=49）與對(duì)照組（n=48）。觀察組男女比例29：20，年齡22～65歲，平均（45.5±8.3）歲。病程0.4～2年，平均（0.9±0.3）年。2例合并糖尿病、4例合并有高血壓、1例合并慢性支氣管炎。對(duì)照組男女比例為30：18，年齡21～67歲，平均（45.3±8.1）歲。病程0.3～2年，平均（0.8±0.2）年。2例合并糖尿病、3例合并有高血壓、2例合并慢性支氣管炎。兩組年齡、性別、病程、合并癥等一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)：全麻、仰臥位，常規(guī)4孔法，腹腔鏡探頭置入以探查膽囊周圍病理組織。穿刺減壓，應(yīng)用電鉤沿漿膜下緊貼膽囊剝離至Calot 三角區(qū)，之后行鈍性分離，電鉤灼凝膽囊動(dòng)脈并追蹤至膽總管，圈套器套扎以切斷將膽囊管，將膽囊移除后予以引流。

1.2.2 觀察組 行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)：全麻、仰臥位，常規(guī)4孔法，對(duì)膽囊表面及粘連進(jìn)行分離，膽囊管與膽囊結(jié)合處行鈍性剝離，膽囊底部予以電鉤切開，將膽汁吸除，由底部將膽囊逆行切除，膽囊后壁黏膜予以保留后電凝燒灼膽囊黏膜。游離、套扎近壺腹部膽囊管后切斷。三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)由于粘連嚴(yán)重?zé)o法分清者，內(nèi)口縫合膽囊管，生理鹽水沖洗、止血，常規(guī)腹腔引流。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量；②術(shù)后恢復(fù)情況，包括腹腔引流量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間；③并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理有關(guān)數(shù)據(jù)，年齡、病程、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、引流量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，性別、合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果（x±s）

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組腹腔引流量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時(shí)間為（5.8±1.0） d，短于對(duì)照組（6.2±0.8） d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較結(jié)果（x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%（5/49），對(duì)照組為15.6%（7/48），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.434，P=0.510>0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)切口小、遲發(fā)性膽囊管殘端膽漏與膽管損傷發(fā)生率均較低，對(duì)臟器干擾輕，手術(shù)后8 h左右即可下床、5 d左右出院，術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)得到廣大患者認(rèn)可[3-4]。

該研究對(duì)照組應(yīng)用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)結(jié)果顯示腸胃功能恢復(fù)時(shí)間快，僅為（73.6±8.5） min，并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%，效果較好。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)可有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，解剖關(guān)系明確，由膽囊底部逐漸向頸部推進(jìn)，避免由于三管關(guān)系不清所引發(fā)膽管損傷，也可避免由于盲目尋找膽囊動(dòng)脈所導(dǎo)致出血問題[5]。將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全膽囊切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示后者療效更佳，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)腸胃功能也得到快速恢復(fù)，于此同時(shí)住院時(shí)間僅為（5.8±1.0） d，短于逆行膽囊切除術(shù)組的（6.2±0.8） d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因在于腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)可對(duì)部分膽囊進(jìn)行保留，同時(shí)膽囊黏膜電凝燒灼，不強(qiáng)求完整游離膽囊管，因此可有效避免膽囊三角被過分解剖，膽管損傷情況也得以避免，手術(shù)創(chuàng)傷的減輕讓患者更快恢復(fù)，因此住院時(shí)間更短[6]。同時(shí)該術(shù)式對(duì)三角區(qū)的處理也較為靈活，可視實(shí)際情況于近壺腹部將膽囊管結(jié)扎切斷或于黏膜面縫合膽囊管內(nèi)口[7]。需要注意的是，膽總管損傷為膽囊切除術(shù)重要并發(fā)癥，膽囊管夾閉前須對(duì)膽總管、肝總管、膽囊管走向予以確認(rèn)，防止?fàn)坷^度問題。引流管的放置利于及早發(fā)現(xiàn)膽道損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥并及時(shí)予以相應(yīng)處理。也有相關(guān)研究對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較[8]，證實(shí)腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)明顯更優(yōu)，與該研究結(jié)論保持一致，但在住院時(shí)間方方面，所得結(jié)論存在較大差異。該研究顯示兩組住院時(shí)間分別為（6.0±0.9） d與（6.3±0.7） d，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.830，P=0.070>0.05），推測(cè)原因在于病例納入條件存在差異，以致患者全身狀況對(duì)恢復(fù)速度造成一定影響。

綜上所述，次全膽囊腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少與補(bǔ)液量少等優(yōu)點(diǎn)，且住院時(shí)間更短，有積極臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 白慶陽，萬智恒，吳桂生，等.腹腔鏡治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的臨床分析[J].國際外科學(xué)雜志，2010（1）：36-38.

[2] 陸華清，劉海龍，尹佳歡，等.腹腔鏡治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的療效分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34（11）：1661-1662.

[3] 王崇高，蔡永東，胡昇庠，等.復(fù)雜性膽囊結(jié)石腹腔鏡治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（4）：253-255.

[4] 羅春梅，劉東濤，李兵，等.復(fù)雜膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)的臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（6）：791-793.

[5] 歐云崧，賈利猛，朱莉麗.經(jīng)腹腔鏡逆行治療復(fù)雜膽囊結(jié)石200例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：850-852.

[6] 彭真艷.腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)和次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（2）：139-141.

[7] 王文慧，張富喜，王宏升.復(fù)雜性肝外膽道結(jié)石42例優(yōu)化治療[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30（9）：1289-1290.

[8] 紀(jì)艷超，劉昶，許軍，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽道結(jié)石16例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：730-732.

（收稿日期：2015-06-07）