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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，山東 青島 266003; 2 煙臺毓璜頂醫(yī)院兒內(nèi)科)

小兒溶血尿毒綜合征診治探討

(附7例報告)
陳秀霞1,常紅1,付元1,高興娟2

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，山東 青島 266003; 2 煙臺毓璜頂醫(yī)院兒內(nèi)科)

目的探討小兒溶血尿毒綜合征(HUS)的臨床特點、診療經(jīng)驗及預(yù)后。方法回顧性分析7例HUS病兒的臨床資料。結(jié)果7例HUS病兒表現(xiàn)為不同程度的溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭，急性期采取對癥治療為主的綜合治療措施，6例痊愈或好轉(zhuǎn)出院，1例于急性期放棄治療。結(jié)論早期診斷和采取及時有效的綜合治療方案是改善HUS預(yù)后的關(guān)鍵。

溶血尿毒綜合征；診斷；治療；預(yù)后

溶血尿毒綜合征(HUS)是由多種病因引起的血栓性微血管病，以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為其主要臨床特征，是小兒急性腎衰竭的主要原因，起病急、病情重、病死率高。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，尚無特效療法，死因主要是腎衰竭，早期診斷及合理有效的治療直接影響病人預(yù)后?，F(xiàn)將我院近10年來收治的7例HUS病兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對本病的認(rèn)識及診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料

2003年10月—2013年5月，我院收治HUS 病兒7例，男5例，女2例；年齡2～10歲，平均6.8歲；首發(fā)季節(jié)為春季3例，夏季2例，秋季2例。均符合文獻(xiàn)[1]HUS診斷標(biāo)準(zhǔn)。按病情分為輕型和重型，重型者血紅蛋白<60 g/L，血尿素氮(BUN)<17.9 mmol/L，少尿或無尿和(或)伴嚴(yán)重并發(fā)癥(如高血壓腦病、肺水腫等)[2]，其他為輕型。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為典型和非典型兩種：典型病例有前驅(qū)胃腸道感染癥狀；非典型病例多有家族史，易復(fù)發(fā)。本組重型3例，輕型4例；典型6例，非典型1例。7例病兒均無HUS家族史。

1.2臨床表現(xiàn)

本文7例病兒均有貧血、肉眼血尿和出血表現(xiàn)。7例均呈中重度貧血貌；皮膚鞏膜黃染3例；肉眼血尿7例，呈醬油色3例、濃茶色2例、淺葡萄酒色2例；皮膚瘀斑2例，皮膚呈針尖大小出血點5例；水腫2例；少尿2例；伴腹痛3例，嘔吐5例，嘔吐物為咖啡色樣物質(zhì)2例；發(fā)熱4例，體溫37.3～39.0 ℃；淺表淋巴結(jié)大1例，肝大4例，脾大1例；并發(fā)高血壓1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變出現(xiàn)抽搐1例，腹腔積液2例，胸腔積液1例，大量蛋白尿1例。

1.3實驗室檢查

1.3.1血液學(xué)檢查 紅細(xì)胞計數(shù)(1.38～2.56)×1012/L(平均2.1×1012/L)；血紅蛋白29～104 g/L(平均62.85 g/L)，其中4例<60 g/L；血小板計數(shù)(18～65)×109/L(平均36.57×109/L)，其中<20×109/L 者2例；白細(xì)胞計數(shù)(5.95～24.9)×109/L，其中>20×109/L者1例；4例網(wǎng)織紅細(xì)胞0.037 2～0.250 3(平均0.164 9)。4例檢測C-反應(yīng)蛋白，其中2例升高；1例行降鈣素原(PCT)檢測示升高。2例行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果示骨髓增生活躍，紅系增生活躍，各階段比例均增高。4例行外周血涂片檢查，可見大小不等、畸形紅細(xì)胞(球形、盔形、裂隙、淚滴狀等)及紅細(xì)胞碎片；5例行Coomb’s

試驗，結(jié)果均為陰性。5例行血凝常規(guī)檢測，其中凝血酶原時間延長2例，纖維蛋白原降低1例，抗凝血酶Ⅲ降低1例，D-二聚體升高3例。

1.3.2尿常規(guī)及腎功能 所有病兒均存在不同程度血尿、蛋白尿和氮質(zhì)血癥,隱血()～()，紅細(xì)胞計數(shù)2例為5～12/HP，5例為29.7～98.6/μL；蛋白()～()；BUN為16.60～27.47 mmol/L(平均為20.93 mmol/L)，血肌酐92～232 μmol/L(平均162.45 μmol/L)。

1.3.3生化檢查 本組6例表現(xiàn)為總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主(14.20～35.13 μmol/L，平均25.20 μmol/L)；6例乳酸脫氫酶升高(1 481～2 407 U/L，平均19 95 U/L)；6例尿酸升高；2例清蛋白<25 g/L；3例肌酸激酶(CK)升高；3例肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。所有病兒均存在不同程度的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，其中高鉀血癥1例，低鉀血癥 4例，并發(fā)代謝性酸中毒3例。

1.3.4其他 本組3例行免疫球蛋白(IVIG)及補(bǔ)體檢測，IgG、補(bǔ)體C3降低，補(bǔ)體C4正常。1例行呼吸道病原體9項檢測、1例行常規(guī)病毒檢測均未見異常，7例行大便鏡檢及培養(yǎng)均未檢測到明確病原菌。1例行腰椎穿刺檢查，結(jié)果示腦脊液蛋白輕度升高(70 mg/L)，氯輕度降低(119.6 mmol/L),腦脊液壓力及常規(guī)正常。1例顱腦CT檢查示右側(cè)額葉、左側(cè)額顳葉多發(fā)低密度影。1例胸部CT檢查示右肺上葉炎癥。1例胸腹部B超示雙胸腔、腹腔積液及雙腎皮質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)。7例病兒均行心電圖檢查，未見明顯異常。

1.4治療及轉(zhuǎn)歸

1.4.1治療 ①抗生素：所有病兒均給予腎毒性小的廣譜抗生素，如頭孢曲松、哌拉西林舒巴坦鈉等治療；②輸注血制品：6例輸注洗滌紅細(xì)胞及新鮮冷凍血漿，4例輸注血小板，2例輸注清蛋白，1例病兒入院前曾于院外輸全血；③丙種球蛋白：共5例輸注丙種球蛋白，其中1例病兒入院前曾于院外輸注；④糖皮質(zhì)激素：5例病兒給予甲基潑尼松龍治療，其中1例行沖擊治療；⑤腹膜透析：2例重型病兒行腹膜透析治療；⑥利尿：5例病兒給予利尿合劑(多巴胺、酚妥拉明、呋塞米)治療；⑦抗凝：給予低分子肝素、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、丹參川芎嗪等治療；⑧其他：包括對癥治療，如維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，營養(yǎng)支持，吸氧等。

1.4.2轉(zhuǎn)歸 7例病兒住院12～60 d，平均26.8 d，1例痊愈出院，5例好轉(zhuǎn)出院;1例病兒因住院期間溶血進(jìn)行性加重，BUN、肌酐進(jìn)行性升高，并出現(xiàn)反復(fù)抽搐，家屬放棄治療。6例腎功能未恢復(fù)正常;4例尿常規(guī)異常，其中單純血尿1例，血尿合并蛋白尿3例。隨訪2周～9年,死亡1例，失訪2例，3例病兒持續(xù)腎功能及尿常規(guī)正常，1例因合并大量蛋白尿在加用雷公藤多甙、洛汀新等綜合治療后尿蛋白(+)～()，隱血(+)～()。

2 討 論

HUS是引起小兒急性腎衰竭的主要原因之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，因其起病急、病情兇險、病死率高，部分病兒可遺留腎功能不全或進(jìn)展為終末期腎衰竭而越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。本病病因尚不清楚，多數(shù)人認(rèn)為與感染有關(guān)。本組7例中，有前驅(qū)胃腸道感染史6例，呼吸道病原體9項檢測、常規(guī)病毒檢測及大便鏡檢、培養(yǎng)均未檢測到明確病原菌。雖然本文7例病兒未發(fā)現(xiàn)病原菌，但對有前驅(qū)感染史的病兒仍有必要進(jìn)行病原學(xué)檢測，對于進(jìn)一步明確病因，指導(dǎo)下一步治療有積極的意義。必要時進(jìn)行反復(fù)取樣檢查。

本病治療主要為綜合治療，包括輸注新鮮血漿、血液凈化、抗凝、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等。對持續(xù)少尿、無尿及腎功能進(jìn)行性惡化的病兒可選擇腹膜透析、血液透析、血漿置換、血液灌流等治療，可迅速降低血肌酐及尿素氮水平，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，清除炎癥遞質(zhì)、毒素，阻止疾病進(jìn)展。本組2例重型病兒進(jìn)行了腹膜透析治療，1例腎功能得到明顯改善，電解質(zhì)及酸堿失衡糾正。腹膜透析為兒科較為青睞的一種治療HUS方法，因小兒有效濾過膜面積相對較大，療效確切，病兒的依從性好而在兒科得到廣泛應(yīng)用。本組2例病兒透析后取得了滿意效果，提示腹膜透析值得在HUS治療中推廣應(yīng)用。

目前，糖皮質(zhì)激素在HUS中的應(yīng)用仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有升高血壓、促凝等副作用，且并不能改善血液學(xué)、神經(jīng)學(xué)和腎病學(xué)方面的臨床參數(shù)，不建議應(yīng)用[4]。但也有學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎作用，用于HUS病兒治療效果顯著。楊波等[5]采用甲基潑尼松沖擊治療HUS病兒取得滿意效果。孟群等[6]研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素治療可升高血紅蛋白,減少HUS復(fù)發(fā)。本文5例病兒在綜合治療的同時均予甲基潑尼松治療，其中1例行沖擊治療，同時輔以低分子肝素、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等抗凝治療，病兒溶血得到控制，血肌酐明顯下降，血小板上升，尿量增加，腎功能好轉(zhuǎn)，與楊波等[5]的結(jié)果較為一致。但是，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療HUS應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時注意監(jiān)測凝血功能，加強(qiáng)抗凝治療，使其優(yōu)勢充分發(fā)揮出來。

IVIG在HUS治療中的應(yīng)用目前存在爭議。已有研究結(jié)果顯示，用IVIG治療HUS與其轉(zhuǎn)歸無相關(guān)關(guān)系[7]；但亦有學(xué)者報道用大劑量IVIG可降低HUS的死亡率[8]。鑒于HUS為免疫介導(dǎo)性疾病，本文對病情較重、綜合治療效果不佳的4例病兒應(yīng)用IVIG 400 mg/(kg·d)治療1～3 d，均取得了較為滿意效果，病兒的白細(xì)胞計數(shù)和(或)C-反應(yīng)蛋白短時間內(nèi)降至正常，腎功能恢復(fù)較快，病情未再加重或復(fù)發(fā)，故我們認(rèn)為HUS治療中IVIG的應(yīng)用是有益的。

由于HUS臨床癥狀不典型或臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足，易造成漏診、誤診，應(yīng)注意與自身免疫性溶血性貧血、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)及Evans綜合征相鑒別。本組2例病兒在院外被誤診為自身免疫性溶血性貧血，提示對前驅(qū)感染后出現(xiàn)血尿、貧血表現(xiàn)的病兒應(yīng)警惕本病，盡早行尿液、腎功能、Coomb’s試驗、外周血涂片等檢查，必要時行骨髓穿刺及腎組織活檢等實驗室檢查，綜合分析、及早明確診斷，及時采取措施，減少腎損害。

影響HUS預(yù)后的因素眾多，血紅蛋白較低及白細(xì)胞計數(shù)較高被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。有研究證實腎損傷伴補(bǔ)體C3降低的病人，腎功能越差、C3越低預(yù)后越差。持續(xù)蛋白尿可加重腎臟損害[9]，故持續(xù)蛋白尿是決定預(yù)后的最關(guān)鍵因素；其他預(yù)后不良的因素還包括持續(xù)性高血壓、少尿或無尿及反復(fù)復(fù)發(fā)[10]。有文獻(xiàn)報道血小板減少的程度與病情輕重及預(yù)后密切相關(guān)，血小板越低，其預(yù)后越差[11]。及早診斷與治療也是影響預(yù)后的重要因素。本組1例合并大量蛋白尿的病兒，經(jīng)加用雷公藤多甙和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物等綜合治療后，目前尿蛋白仍(+)～()，提示大量蛋白尿與預(yù)后密切相關(guān)。因此，在診治HUS過程中要注意上述多項指標(biāo)的變化，及時評估病兒病情輕重程度及預(yù)后，盡早制定個體化治療方案，改善預(yù)后。

綜上所述，提高臨床醫(yī)師對HUS的認(rèn)識水平，早期診斷，盡早采取正確、合理、有效的綜合治療措施及搶救方案，可改善HUS預(yù)后，減少腎損害，降低病死率。

[1] 胡亞美,江載芳. 諸福堂實用兒科學(xué)[M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:1622-1695.

[2] 張毓文,孟群,周春菊. 35年來小兒溶血尿毒綜合征流行概況、死亡病例分析和治療進(jìn)展[J]. 臨床兒科雜志, 2003,21(9):545-548,560.

[3] MELNYK A M, SOLEZ K, KJELLSTRAND C M. Adult hemolytic-uremic syndrome. a review of 37 cases[J]. Arch Intern Med, 1995,155(19):2077-2084.

[4] PEREZ N, SPIZZIRRI F, RAHMAN R, et al. Steroids in the hemolytic uremic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 1998,12(2):101-104.

[5] 楊波. 甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療兒童溶血尿毒綜合征4例[J]. 河南醫(yī)藥信息, 1997,9(4):42.

[6] 孟群,沈穎. 兒童溶血尿毒綜合征[J]. 臨床兒科雜志, 2002,20(11):681-683.

[7] BANERJEE D, KUPIN W, ROTH D. Hemolytic uremic syndrome after multivisceral transplantation treated with intravenous immunoglobulin[J]. Nephrol, 2003,16(5):733-755.

[8] 王鳳英,彭韶. 靜脈丙種球蛋白沖擊治療溶血尿毒綜合征[J]. 實用兒科臨床雜志, 2006,12(23):1664-1665.

[9] 張秋業(yè). 蛋白尿在腎小球疾病進(jìn)展中的作用[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2002,38(2):185-186.

[10] 史佩佩,張建江,張軍毅,等. 小兒溶血尿毒綜合征17例診治分析[J]. 中國綜合臨床, 2010,26(9):987-989.

[11] TSAI H M. The molecular biology of thrombotic microangiopathy[J]. Kidney Int, 2006,70(1):16-23.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

DIAGNOSISANDTHERAPYOFHEMOLYTICUREMICSYNDROMINCHILDRENAREPORTOFSEVENCASES

CHENXiuxia,CHANGHong,FUYuan,GAOXingjuan

(Department of Pediatrics, The Affiliated Hospital Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore the clinical features, experience of treatment and diagnosis and factors affecting prognosis of hemolytic uremic syndrome (HUS) in children.MethodsClinical data of seven cases of HUS in children were reviewed retrospectively.ResultsAll the seven patients reviewed manifested different extents of hemolytic anemia, thrombocytopenia and acute renal failure. During acute stage, combined modality therapy was adopted based on symptomatic management, six of them recovered or improved and discharged, one gave up treatment in acute stage.ConclusionEarly diagnosis, in-time and active therapy are the key points to improve prognosis of hemolytic uremic syndrome.

hemolytic-uremic syndrome; diagnosis; therapy; prognosis

2013-07-12;

2014-03-15

陳秀霞(1985-)，女，碩士。

常紅(1970-)，女，博士，副主任醫(yī)師。

R725

A

1008-0341(2014)03-0246-03