，，,

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東 青島 266003)

負(fù)壓封閉引流術(shù)在小面積皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用

張新，葉發(fā)剛，宮海峰,王開

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東 青島 266003)

目的探討負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)在小面積皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用效果。方法對近兩年我科收治的45例小面積皮膚軟組織缺損病人進(jìn)行回顧性分析，其中13例病人采用常規(guī)清創(chuàng)換藥+游離植皮(A組)，32例采用清創(chuàng)VSD覆蓋+游離植皮(B組)。比較兩組治療時間、治療過程中的疼痛程度和病人對愈后瘢痕的接受度。結(jié)果B組與A組相比，平均治療時間短，治療過程中疼痛輕，病人對愈后的瘢痕更容易接受，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.016、3.253,χ2=4.102,P<0.05)。結(jié)論在小面積皮膚軟組織缺損的治療中，采用清創(chuàng)VSD覆蓋+游離植皮的療效顯著優(yōu)于采用常規(guī)清創(chuàng)換藥+游離植皮。

軟組織損傷;引流術(shù);皮膚移植；治療結(jié)果

在治療骨折時，與高能量創(chuàng)傷相伴隨的皮膚軟組織損傷成為了又一個讓醫(yī)生棘手的問題。皮膚軟組織缺損不僅增加了病人的痛苦，也大大延長了治療時間。如果繼發(fā)慢性骨髓炎，療程就更無法預(yù)期，甚至多年不愈合，反復(fù)遷延，給病人的經(jīng)濟(jì)及精神帶來極大的負(fù)擔(dān)。吸引創(chuàng)面閉合療法(SWCT)是創(chuàng)傷性或燒傷性創(chuàng)面的重要輔助治療方法，它可以使創(chuàng)面完全閉合，或作為復(fù)雜性軟組織缺損重建的第一步[1]。本文旨在探討負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)在小面積皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2011—2013年治療的小面積皮膚軟組織缺損病人45例，其中男23例，女22例；病人年齡10～71歲，平均49.2歲。皮膚軟組織缺損標(biāo)準(zhǔn)為皮膚全層壞死，伴或不伴有肌肉、肌腱外露，無骨外露。缺損面積約2 cm×3 cm～5 cm×7 cm大小。45例皮膚軟組織損傷均發(fā)生于下肢，股部20例，小腿25例。45例病人均術(shù)后回訪。其中13例病人(A組)采用常規(guī)清創(chuàng)換藥+游離植皮，32例病人(B組)采用清創(chuàng)VSD覆蓋+游離植皮。兩組平均創(chuàng)面大小差異無顯著性。

1.2治療方法

A組病人入院后對皮膚軟組織損傷區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血，術(shù)后定期換藥，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況每2～3 d換藥1次。本組3例病人給予多次換藥，10例病人多次換藥待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后以中厚皮片游離植皮覆蓋。

B組病人入院后對皮膚軟組織損傷區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血，VSD包膜覆蓋，負(fù)壓吸引。7～10 d打開VSD包膜觀察創(chuàng)面生長情況，對創(chuàng)面新鮮、有游離植皮條件者行游離植皮治療，游離植皮后仍用VSD包膜覆蓋并負(fù)壓吸引；對不符合游離植皮條件者清創(chuàng)后繼續(xù)VSD負(fù)壓吸引，直到符合游離植皮條件。游離植皮成活后創(chuàng)面定期換藥直至治愈。本組28例病人給予VSD+游離植皮，4例病人VSD術(shù)后未給予游離植皮。

1.3觀察指標(biāo)

①平均治療時間：從受傷時起，至最后一次換藥為止，包括出院后的換藥。②疼痛評價：采用視覺模擬評分法(VAS)。住院期間術(shù)后1～7 d及以后每次清創(chuàng)換藥時進(jìn)行測量，每次測量以當(dāng)日最高分值作記錄，取平均值。以0～100分表示，數(shù)值愈大，表示病人越疼痛。③治愈后對遺留瘢痕外觀的接受度：出院后3個月電話回訪或門診復(fù)診時采用自制問卷定性分析。分為：a滿意；b可接受，與預(yù)期差不多；c不太能接受，自認(rèn)為會影響社交；d完全不接受，會進(jìn)一步美容整形處理。以a、b為可接受，c、d為不能接受。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組病人均治愈出院。B組與A組相比，平均治療時間短，治療過程中疼痛輕，病人對愈后的瘢痕更容易接受，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.016、3.253，χ2=4.102，P<0.05)。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較

3 討 論

皮膚軟組織缺損的病人在治療時，除了關(guān)心經(jīng)濟(jì)因素外，多長時間能治好？治療時疼不疼？以后會不會留疤？往往是病人們經(jīng)常詢問醫(yī)生的幾個問題，說明這些問題是他們真正所關(guān)心的。應(yīng)用VSD確實有助于皮膚軟組織缺損的治療，可縮短治療時間，減輕病人痛苦，改善病人預(yù)后。應(yīng)用VSD治療小面積皮膚軟組織缺損有以下幾個優(yōu)點。

3.1縮短治療時間

VSD負(fù)壓吸引裝置，有人稱作“人工皮”，其半透膜具有人體皮膚所特有的生理學(xué)特性，在防止創(chuàng)面細(xì)菌污染的同時，還能保證創(chuàng)面生長所需的氧環(huán)境。其不斷的負(fù)壓吸引，可將創(chuàng)面所產(chǎn)生的廢物及時去除，保持創(chuàng)面清潔，同時其負(fù)壓抽吸作用又能促進(jìn)創(chuàng)面新生血管大量增加，肉芽組織迅速生長，加速

創(chuàng)面愈合，為二期游離植皮創(chuàng)造條件[2]。這是常規(guī)清創(chuàng)換藥所不及的。PHILBECK等[3]研究顯示，采用包括負(fù)壓吸引技術(shù)在內(nèi)的綜合治療措施可以使創(chuàng)面愈合速度加快61%，同時治療費用減少38%。本文結(jié)果顯示，采用負(fù)壓吸引技術(shù)治療的病人，平均治療時間縮短了近20 d，大大減少了臥床與護(hù)理時間，效果優(yōu)良。

3.2減輕治療疼痛

清創(chuàng)換藥不僅給病人的身體帶來極大的痛苦，更給病人及家屬帶來心理上的極大不愉快。特別是揭除敷料、清潔創(chuàng)面壞死組織時，會疼痛、流血，同時也增加了再次感染的機(jī)會。創(chuàng)面覆蓋VSD后便不再需要頻繁的清創(chuàng)換藥，只需定時生理鹽水沖洗即可，保證了創(chuàng)面的清潔。GRAY等[4]研究顯示，與傳統(tǒng)換藥相比，負(fù)壓吸引可以減少換藥次數(shù)，也就減輕了換藥時給病人帶來的疼痛，同時減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。而且，負(fù)壓吸引技術(shù)與傳統(tǒng)的鹽水紗布包扎換藥相比，慢性創(chuàng)面的愈合效果更好。本文B組疼痛VAS評分只有(23.1±2.1)分，相信這種程度的疼痛即使是對疼痛耐受極差的病人也是易于接受的，而A組VAS評分為(56.7±3.0)分，其疼痛程度將會使一般人難以忍受，而且是經(jīng)受時間更長的疼痛?？梢姡?fù)壓吸引技術(shù)的應(yīng)用不僅能縮短疼痛時間，更能減輕疼痛程度。

3.3瘢痕顯著改善

瘢痕的大小主要與個人體質(zhì)及創(chuàng)面大小有關(guān)。但本文結(jié)果顯示，清創(chuàng)換藥自然愈合的瘢痕往往凹凸不平，表面粗糙，而經(jīng)VSD負(fù)壓吸引直接愈合的瘢痕往往較平坦，表面也較細(xì)膩。即便是經(jīng)游離植皮愈合的瘢痕，B組病人對術(shù)后瘢痕也更容易接受。SIBBALD等[5]認(rèn)為，負(fù)壓吸引可以為創(chuàng)面提供一個濕潤的環(huán)境，并不斷清除壞死組織。已有文獻(xiàn)報道，VSD治療跟骨骨折術(shù)后感染有良好的效果[6]。這都與VSD的持續(xù)吸引使創(chuàng)面的炎性壞死物質(zhì)及時排除，避免了炎性壞死物堆積有關(guān)。在術(shù)后給病人換藥時，我們就能明顯感覺到采用負(fù)壓吸引治療的病人的創(chuàng)面較美觀。通過回訪觀察及問卷調(diào)查也證實，B組病人的接受度明顯高于A組?？梢?，負(fù)壓吸引技術(shù)在改善瘢痕外觀上亦有明顯優(yōu)勢。

[1] 周常青等譯. 美國負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2005:105.

[2] WANNER M B, SCHWARZ F, STRUB B,et al. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more comfortable healing of pressure sores: a prospective study[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2003,37:28-33.

[3] PHILBECK T E, WHITTINGTON K T, MILLSAP M H, et al. The clinical and cost effectiveness of externally applied ne-gative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare Medicare patients[J]. Ostomy Wound Ma-nage, 1999,45(11):41-50.

[4] GRAY M, PEIRCE B. Is negative pressure wound therapy effective for the management of chronic wounds[J]? JWOCN, 2004,31(3):101-105.

[5] SIBBALD R G, MAHONEY J. The VAC Therapy Canadian Consensus Group. A consensus report on the use of vacuu-massisted closure in chronic, difficult-to-heal wounds[J]. Ostomy Wound Manage, 2003:49(11):52-66.

[6] 李振宇,葉發(fā)剛. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在跟骨骨折術(shù)后感染治療中應(yīng)用[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012,48(2):167-168.

(本文編輯 馬偉平)

CLINICALAPPLICATIONOFVSDFORSMALLAREASOFSKINANDSOFTTISSUEDEFECT

ZHANGXin,YEFagang,GONGHaifeng,WANGKai

(Department of Traumatic Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical Col-lege, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore the clinical application of vacuum sealing drainage (VSD) technique in the treatment of small areas of skin and soft tissue defect.MethodsA retrospective review was done in 45 patients with small-area skin and tissue defect treated in the last two years in our department, of whom, 13 were treated with debridement and change dressing plus free skin grafting (group A), and 32 patients received VSD after debridement plus free skin grafting (group B). The time of therapy, pain during the treatment, and the acceptance of the scar after treatment were compared between the two groups.ResultsThe average time of treatment was shorter, pain during treatment was milder, and the scar appearance was more acceptable in group B than group A, the differences between the two groups were statistically significant (t=3.016,3.253;χ2=4.102;P<0.05).ConclusionCombined VSD with free skin grafting in the treatment of small-area skin and tissue defect can get a much better outcome than using traditional debridement dressing plus free skin grafting.

soft tissue injuries; drainage; skin transplantation; treatment outcome

2013-08-13;

2014-03-19

張新(1988-)，男，在讀碩士研究生。

葉發(fā)剛(1961-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R622.1

A

1008-0341(2014)03-0244-03