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(青島大學附屬醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 266003)

呋塞米在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用

紀建磊，鐘修龍，宋英英，毛昕，宋樹欣，劉勇

(青島大學附屬醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 266003)

目的探討呋塞米在輸尿管鏡鈥激光碎石術中應用預防術后感染的效果。方法2011年1月—2013年6月，選取適合行輸尿管鏡鈥激光碎石術的病人172例，隨機分為利尿劑組88例和對照組84例。兩組均給予同級別抗生素預防感染，鈥激光光纖將結石擊碎并通暢引流后，利尿劑組與對照組分別給予呋塞米20 mg和等體積生理鹽水靜脈推注，術后均置雙J管，并留置導尿管充分引流。比較兩組術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)發(fā)生率。結果利尿劑組與對照組術后SIRS發(fā)生率分別為6.8%(6/88)、17.9%(15/84)，差異有顯著性(χ2=4.89，P<0.05)。結論應用呋塞米能夠減少炎癥物質反流，同時抑制細菌及毒素的吸收，從而降低輸尿管鏡鈥激光碎石術后感染發(fā)生率。

輸尿管結石；碎石術,激光；呋塞米；感染

腔鏡手術是泌尿外科重要的手術方式，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石與開放手術相比優(yōu)勢明顯，包括創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復快、住院天數(shù)短等，而且可以同時處理息肉及黏膜包裹，然而術后感染仍是其常見并發(fā)癥。本研究旨在探討呋塞米在輸尿管鏡鈥激光碎石術中應用預防術后感染的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

2011年1月—2013年6月，選取我科確診為輸尿管結石且無手術禁忌證病人172例，其中男97例，女75例，年齡18～72歲，平均(42.5±15.3)歲。將病人隨機分為利尿劑組和對照組，其中利尿劑組88例，對照組84例。

1.2治療方法

兩組病人術前30 min均給予同級別抗生素預防感染，采用靜脈復合麻醉，手術取截石位，在輸尿管鏡可視下，鈥激光光纖擊碎結石后，利尿劑組立即給予呋塞米20 mg靜推，對照組則靜推等體積生理鹽水。術后患側輸尿管置入雙J管，并留置導尿管充分引流。

1.3觀察指標

比較兩組術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)發(fā)生率。同時滿足以下條件2條或以上者可診斷為SIRS：體溫≥38 ℃或≤36 ℃；心率≥100 min-1；呼吸頻率≥20 min-1；白細胞≥12×109/L或≤4×109/L。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結 果

利尿劑組中4例輸尿管上段結石由于水壓漂回腎盞，2例輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡難以窺及中段結石，均置入雙J管后行體外沖擊波碎石治療。對照組中3例輸尿管上段結石漂回腎盞，同前法處理；1例輸尿管上段結石因體積大而改行輸尿管切開取石術；1例因進鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管膿尿，置雙J管充分引流后，行體外沖擊波碎石術。余手術順利完成。未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂等并發(fā)癥。兩組手術時間、結石最大直徑、術中沖洗液量、結石位置、碎石成功率比較差異無顯著性。利尿劑組術后SIRS發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.89，P<0.05)。見表1。經積極抗感染治療后SIRS病人體溫、白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比均降至正常，未發(fā)生膿毒血癥及休克等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組治療效果比較

與對照組比較，*χ2=4.89，P<0.05。

3 討 論

隨著腔鏡技術的進步及微創(chuàng)手術器械的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術成為輸尿管結石重要的治療手段，尤其是對于輸尿管中下段結石。相比氣壓彈道碎石，該方法更為安全、有效，有碎石成功率高、術后恢復快、并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等優(yōu)點，對于直徑較大的輸尿管結石也有良好的治療效果[1]。

然而，感染仍是輸尿管鏡鈥激光碎石術后較常見的并發(fā)癥之一。魏武等[2]對294例輸尿管結石病人行輸尿管鏡鈥激光碎石術，術后SIRS發(fā)生率為12.6%；其中，術前有尿路感染以及結石負荷較大的病人術后SIRS發(fā)生率明顯增高，而手術時間、性別、年齡等因素對SIRS發(fā)生率無顯著影響。柳發(fā)德等[3]研究表明,術前尿路感染、結石部位、術者經驗、結石癥狀急性發(fā)作等都是發(fā)生SIRS的高危因素。TROXEL等[4]報道，感染性結石病人行經皮腎鏡碎石術后有64%出現(xiàn)發(fā)熱，而非感染性結石病人僅有24%出現(xiàn)發(fā)熱，可見，結石成分也是內鏡碎石術后感染的重要影響因素。文獻報道，感染性結石約占結石總數(shù)量的22.6%，細菌是結石基質成分的異質核心和尿石形成的促進物之一，常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌[5-6]。進行碎石治療時，結石碎裂可能釋放本來存在的細菌內毒素和活的細菌，且感染性結石一般體積較大，碎石時間相應延長，腎盂腎盞黏膜充血水腫、受損出血機會增加，細菌及其毒素容易吸收入血。薛蔚等[7]基于上述感染機制，在上尿路結石腔內碎石術后使用呋塞米，結果顯示利尿劑應用組SIRS發(fā)生率(7.4%)低于對照組(17.7%)，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究中兩組病人在手術時間、結石最大直徑、術中沖洗液量、結石位置及碎石成功率方面差異無顯著性，兩組間存在可比性。術后利尿劑組SIRS發(fā)生率(6.8%)明顯低于對照組(17.9%)，差異有顯著性。本研究對照組SIRS發(fā)生率稍高于文獻報道的結果，考慮可能與本組中輸尿管中、上段結石比例較高有關。由上述結果可知，呋塞米用于輸尿管鏡鈥激光碎石術可顯著降低感染發(fā)生率。呋塞米主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對 NaCl 的主動重吸收而導致水、Na+、Cl-排泄增多；同時呋塞米還能擴張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加，從而產生強大的利尿作用。根據(jù)此藥理機制，可推測呋塞米的利尿作用能夠減少炎癥物質反流，提高結石碎片物質運動速度，減少與輸尿管黏膜接觸時間，同時抑制細菌及其毒素的吸收，從而降低術后感染發(fā)生率。但是，呋塞米應在擊碎結石并通暢引流后使用，以免因產生大量尿液不能下排，加重腎盂積水而損害腎臟；同時若病人存在脫水及電解質紊亂時，應在補足體液及調節(jié)電解質的前提下使用，以免脫水加重及電解質紊亂，此類病人應密切監(jiān)測電解質變化情況。

總之，圍手術期諸多因素可能引起鈥激光碎石術后感染，如泌尿系感染未控制、器械滅菌不嚴格、手術區(qū)域消毒不徹底、碎石過程中高壓灌注沖洗、術后引流不暢等。然而，感染性結石術后細菌及其毒素入血仍是重要的感染途徑。在輸尿管鏡鈥激光碎石術中，應嚴格無菌操作，保持低壓灌注，術后通暢引流，同時應用呋塞米，以降低術后感染發(fā)生率。

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(本文編輯 馬偉平)

APPLICATIONOFFUROSEMIDEINURETEROSCOPYWITHHOLMIUMLASERLITHOTRIPSYFORURETERALSTONES

JIJianlei,ZHONGXiulong,SONGYingying,MAOXin,SONGShuxin,LIUYong

(Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo assess the efficacy of furosemide in prevention of postoperative infection in patients undergoing ureteroscopy with holmium laser (HLL) lithotripsy.MethodsFrom January 2011 to June 2013, 172 patients suited for ureteroscopy with HLL were enrolled and randomized to two groups as diuretic group (n=88) and control group (n=84). Same grade antibiotics were given to patients in both groups for infection prevention. When the stones were smashed and drained smoothly, intravenous furosemide (20 mg) was given to patient in the diuretic group, and same volume of normal saline to those in the control. A D-J stent and catheter were placed after operation. The incidence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was compare between the two groups.ResultsThe incidence of SIRS in diuretic group and control group was 6.8% (6/88) versus 17.9% (15/84), the difference was significant (χ2=4.89,P<0.05).ConclusionFurosemide can reduce the reflow of inflammatory substance, and, at the same time, inhibit the absorption of bacteria and toxin, thus decrease postoperative infection after endoscopic holmium laser lithotripsy for ureteral stones.

ureteral calculi; lithotripsy; furosemide; infection

2013-11-02;

2014-04-25

紀建磊(1987-)，男，碩士研究生。

劉勇(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師。

R693.4

A

1008-0341(2014)03-0241-03