(南京醫(yī)科大學(xué)一附院普外科肛腸外科專業(yè)組 江蘇南京 210029)

1 永久性腸造口和臨時性腸造口的概念

約75%的直腸癌患者可行保肛手術(shù)治療，約25%的直腸癌患者切除肛門后需終身改道做永久性腸造口。通俗地講，腸造口就是改道，原本從肛門排大便改成從腹部腸造口排大便。直腸癌保肛手術(shù)存在一定的吻合口漏發(fā)生率，一旦發(fā)生吻合口漏后，有時會危及到患者生命，即使經(jīng)治愈成功，因吻合口漏發(fā)生后并發(fā)吻合口周圍炎，可能導(dǎo)致吻合口周圍腸管發(fā)生瘢痕反應(yīng)而失去彈性，造成患者排便功能障礙，對以后患者生活有可能造成極大負(fù)面影響。對距肛門7 cm以上的直腸癌行雙吻合器技術(shù)保肛手術(shù)，因發(fā)生吻合口漏的幾率較少，國內(nèi)一般不做臨時性保護(hù)性腸造口(但國外是常規(guī)做臨時性、保護(hù)性小腸造口)；對距肛門6～7 cm的直腸癌行雙吻合器保肛手術(shù)，有一定的吻合口漏發(fā)生率，為安全起見，國外先進(jìn)國家常規(guī)做臨時性保護(hù)性小腸造口，國內(nèi)個別大醫(yī)院以及筆者提倡做臨時性保護(hù)性小腸造口；3個月后再做一次類似闌尾炎的小切口將造口還納腹腔，重建大腸與肛門的連續(xù)性，恢復(fù)肛門排便。可見腸造口對直腸癌患者的重要性。

2 腸造口類型

腸道分為小腸和大腸。小腸又分為空腸、回腸，大腸又分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸。因為消化液按上述順序先后經(jīng)過，越到達(dá)后面腸管的大便越易成型。直腸癌患者手術(shù)時如需做腸造口，在類型上常分為末端回腸造口和乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口，可見造口類型與大便成型密切相關(guān)。

3 腸造口部位

直腸癌患者手術(shù)時如需做腸造口，在造口部位選擇上有左下腹、右下腹、上腹部。左下腹或右下腹為腹部隆起處，貼造口袋方便，不易脫落，還方便患者照顧。而上腹部造口的缺點是貼造口袋在體位改變(如睡覺起床)時極易脫落(有時一天之內(nèi)就脫落數(shù)次)，上腹部造口還易發(fā)生造口脫垂、回縮、造口周圍疝。所以如考慮到貼造口袋方便，選擇左下腹或右下腹貼造口袋肯定優(yōu)越于上腹部貼造口袋。

4 臨床上常用腸造口

因左下腹相對應(yīng)處為乙狀結(jié)腸，右下腹相對應(yīng)處為末端回腸，上腹部相對應(yīng)處為橫結(jié)腸，所以臨床上造口常分為右下腹回腸造口、上腹部橫結(jié)腸造口、左下腹乙狀結(jié)腸造口。很多醫(yī)生在談及右下腹回腸造口時往往顯得談虎色變，在選擇行右下腹回腸造口還是上腹部橫結(jié)腸造口時往往不按部位考慮，而按造口類型(造口類型與大便成型密切相關(guān))考慮，常毫不猶豫選擇上腹部橫結(jié)腸口。事實上筆者根據(jù)多年經(jīng)驗總結(jié)在造口類型或部位的選擇上，認(rèn)為部位選擇更加重要。在造口類型選擇還是造口部位選擇上醫(yī)生和患者應(yīng)優(yōu)先考慮后者，在此觀點上筆者與國外流行觀點一致。造口部位選擇得好，與造口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率少；貼造口袋方便，貼上以后不易脫落，護(hù)理造口袋也方便。直腸癌患者腸造口在具體選擇上通常是：①直腸癌挖除肛門時，行左下腹乙狀結(jié)腸造口；②對距肛門6～7 cm的直腸癌保肛手術(shù)，行臨時性、保護(hù)性右下腹回腸造口；③直腸癌不能切除時，行上腹部橫結(jié)腸造口。

5 近來腸造口發(fā)展方向

5.1 首選左下腹乙狀結(jié)腸造口 在腹部最隆起的地方做造口，貼造口袋方便；在左下腹或右下腹最隆起處做造口，患者起床或更換體位時造口袋不易脫落；在左下腹或右下腹最隆起處貼造口袋，還方便患者自己照顧造口。 因左下腹相對應(yīng)處為乙狀結(jié)腸，大便經(jīng)過乙狀結(jié)腸已為成型大便，不易對造口皮膚造成傷害形成濕疹。因此左下腹乙狀結(jié)腸造口成為外科醫(yī)生的一致首選。

左下腹乙狀結(jié)腸單腔造口適應(yīng)證：直腸癌挖除肛門(Miles術(shù))后腸造口。

5.2 次選右下腹回腸造口 右下腹相對應(yīng)處為末端回腸。在右下腹最隆起處做回腸造口在過去不好的名聲原因是造口易對造口皮膚造成濕疹，但隨著粘貼式造口袋和造口護(hù)理材料的出現(xiàn)，這個問題已不再惱人。右下腹回腸造口的優(yōu)點是貼造口袋不易脫落，還方便患者自己照顧造口。右下腹回腸造口另一優(yōu)點是造口還納方便。右下腹回腸造口護(hù)理正確的方法是不等造口袋底盤下出現(xiàn)滲漏就更換造口袋，我們主張每3 d更換造口袋。偶爾不小心造口周圍皮膚出現(xiàn)輕微濕疹可先在造口周圍涂造口粉、再噴保護(hù)膜，最后在造口周圍抹防漏膏；粉、膜、膏是回腸造口不可缺少的護(hù)理材料，是防治回腸造口周圍濕疹的有效武器。 一般經(jīng)過1～2周，末端回腸大腸化，末端回腸出來的大便也逐漸成形。

臨時性保護(hù)性右下腹回腸造口適應(yīng)證：距肛門6～7cm的直腸癌保肛術(shù)中，為防治直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏(術(shù)前要做好腸道清潔)，提倡做保護(hù)性右下腹回腸造口。一般吻合口愈合3個月后(也有外科醫(yī)師采用1個月后)再做一次類似闌尾炎的小切口將造口還納腹腔，重建大腸與肛門的連續(xù)性，恢復(fù)肛門排便。

對距肛門7 cm以上的直腸癌行保肛手術(shù)，不必常規(guī)做保護(hù)性回腸造口。

5.3 最后不得已選擇上腹部橫結(jié)腸造口 上腹部相對應(yīng)處為橫結(jié)腸，橫結(jié)腸游離度大，易提出腹部外是其優(yōu)點。在防治直腸癌術(shù)后吻合口漏上，不少醫(yī)生主張做上腹橫結(jié)腸造口。但上腹部橫結(jié)腸造口的缺點是貼造口袋在體位改變(如睡覺起床)時極易脫落(有時一天之內(nèi)就脫落數(shù)次)，上腹部橫結(jié)腸造口還易發(fā)生造口脫垂、回縮、造口周圍疝。近20年國外已很少在手術(shù)中實施橫結(jié)腸造口，筆者也認(rèn)為上腹部橫結(jié)腸造口已成為最后不得已腸造口方式的選擇。

上腹部橫結(jié)腸袢式造口的適應(yīng)證：① 直腸癌保肛術(shù)、吻合口漏發(fā)生后，如果盆腔及下腹部炎癥和粘連較重，右下腹回腸不能提出腹壁外，此時不得已將橫結(jié)腸提出腹壁外做造口。直腸癌手術(shù)吻合口漏發(fā)生后，不論再做右下腹回腸造口還是上腹部橫結(jié)腸造口，再手術(shù)時應(yīng)將遠(yuǎn)端腸管大便沖洗干凈。隨著保肛技術(shù)和經(jīng)驗的提高，上述情況在專業(yè)醫(yī)生工作中已極少遇到。②直腸癌晚期不能切除時，因左下腹乙狀結(jié)腸系膜根部往往有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形成餅體樣，乙狀結(jié)腸不易提出左下腹壁外，只能將橫結(jié)腸提出上腹壁外做造口。