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(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530022;2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科)

直腸類癌臨床較少見，發(fā)展速度慢、腫瘤直徑小、惡性程度低等特點(diǎn)與直腸癌的生物學(xué)行為有明顯的不同，其治療措施和預(yù)后也有別于直腸癌。而隨著診療技術(shù)的提高及人們常規(guī)體檢的認(rèn)識(shí)度提高，越來越多的直腸類癌被診斷。為進(jìn)一步加深臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診斷和治療水平，總結(jié)我院自1999～2011年收治的46例直腸類癌的臨床及隨訪資料，分析影響直腸類癌預(yù)后的因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院自1999～2011年間，有隨訪記錄的46例直腸類癌患者資料，其中男25例，女21例；年齡19～83歲，平均46.5歲。臨床表現(xiàn)為血便14例，排便習(xí)慣改變8例，肛門不適5例，肛門腫物脫出3例，腹痛腹脹9例，無明顯癥狀7例。腫瘤位于低位直腸的32例，高位直腸的14例。腫瘤直徑：<1 cm 22例，均局限于黏膜層，無肌層受侵；1～2 cm 18例，其中侵犯固有肌層6例；>2 cm 6例，均有肌層受侵。4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移。

1.2 診斷及治療 所有病例均行直腸指檢，30例可觸及直腸壁硬性結(jié)節(jié)，經(jīng)肛門鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查并取活檢確診為直腸類癌，同時(shí)行CT、MRI檢查，明確是否存在淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移情況。免疫組織化學(xué)檢查：Syn(+)41例，CgA(+)26例，NSE(+)19例。43例接受手術(shù)治療，其中行直腸癌根治術(shù)7例(16.3%)，結(jié)腸鏡下黏膜切除12例(28%)，經(jīng)肛門局部切除21例(48.8%)，直腸腫物部分切除3例(7%)。所有手術(shù)患者術(shù)后未行輔助性放化療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 腫瘤大小與肌層浸潤的關(guān)系 直腸類癌直徑≤2 cm組的肌層浸潤率為15%(6/40)，>2 cm組的肌層浸潤率為100%(6/6)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 腫瘤大小與浸潤深度的關(guān)系(n)

1.4.2 隨訪結(jié)果 本組病例術(shù)后通過電話及門診復(fù)查方式隨訪，46例中隨訪39例，失訪7例，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(46.9±19.3)個(gè)月。其中，腫瘤直徑≤2 cm的隨訪時(shí)間(47.2±19.8)個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。腫瘤直徑>2cm的隨訪3例中，1例術(shù)后3個(gè)月腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1例于28個(gè)月后死于肝轉(zhuǎn)移，1例吻合口復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，目前仍存活。

2 討 論

該組數(shù)據(jù)顯示，直腸類癌的中位年齡為46.5歲，發(fā)病年齡低于直腸癌，我們的研究與國內(nèi)桑華超[1]的結(jié)果不太一致，分析原因：①我們是收集1999年之后的資料，此時(shí)結(jié)腸鏡基本普及，對(duì)直腸類癌的檢出率起到一定的作用，因此從流行病學(xué)看，加大結(jié)腸鏡的檢查有助于早期的腫瘤檢出率。②診斷技術(shù)的不斷提高。③人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷的加深，常規(guī)體檢被接受。

該組病例手術(shù)方式分為直腸癌根治術(shù)7例(16.3%)，結(jié)腸鏡下黏膜切除12例(28%)，經(jīng)肛門局部切除21例(48.8%)，直腸腫物部分切除3例(7%)。對(duì)于手術(shù)方式的選擇問題，現(xiàn)在仍然存在很多的爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，腫瘤直徑小于2 cm的類癌考慮良性，大于2 cm的類癌考慮惡性，本組研究亦發(fā)現(xiàn)直腸類癌的此種生物學(xué)特性，我們根據(jù)腫瘤直徑分組選擇不同的手術(shù)方式：①腫瘤直徑不足1 cm的黏膜下腫瘤，經(jīng)局部切除后，完全可以治愈；②直徑1～2 cm的直腸類癌有33.3%的會(huì)發(fā)生肌層或是全層浸潤，經(jīng)局部擴(kuò)大切除術(shù)后，亦能達(dá)到與直徑不足1 cm的病例相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?；③腫瘤直徑超過2 cm的直腸類癌易發(fā)生肌層浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)方式的選擇需綜合考慮，此組研究中，我們選擇直腸癌根治術(shù)式。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，73.9%(34/46)直腸類癌局限于黏膜層，87%(40/46)直腸類癌的直徑<2 cm，提示，絕大部分直腸類癌屬于早期生物學(xué)行為。Soga等[2]發(fā)現(xiàn)，1271例直徑小于1 cm的患者中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5.5%。該組研究發(fā)現(xiàn)，4例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例合并肝轉(zhuǎn)移，而肝轉(zhuǎn)移病例的原腫瘤直徑為8 mm，其余3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，原腫瘤的直徑大于2 cm?？紤]到該腫瘤的低惡性的特點(diǎn)[3,4]，針對(duì)直徑<1 cm的類癌，因其淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率小，采用合適而避免過多治療是廣大醫(yī)師需要考慮的問題。Yung-JungHuang等[5]進(jìn)一步明確，腫瘤符合以下特點(diǎn)：①直徑小于1 cm；②典型的內(nèi)鏡下特征；③局限于黏膜下層；④無淋巴管的浸潤，可以考慮經(jīng)肛門入路的內(nèi)鏡下腫物切除。內(nèi)鏡下腫物切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于直腸類癌的切除。這些技術(shù)包括常規(guī)息肉切除術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，內(nèi)鏡下黏膜切除結(jié)扎裝置(ESMR-L)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)和經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)。盡管目前尚無大宗的前瞻性的研究來說明不同手術(shù)方式的利弊，有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)息肉切除術(shù)或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)很難達(dá)到腫瘤的完整切除[6、7]。本組43例接受手術(shù)治療，其中行直腸癌根治術(shù)7例(16.3%)，結(jié)腸鏡下粘膜切除12例(28%)，經(jīng)肛門局部切除21例(48.8%)，直腸腫物部分切除3例(7%)。病例顯示，12例EMR術(shù)切緣沒有發(fā)現(xiàn)陽性病灶，與JING LIU等[8]的研究結(jié)果一致。以上研究結(jié)果產(chǎn)生差異，可能是由于病例數(shù)量少引起的。有學(xué)者[9]認(rèn)為，盡管ESD的手術(shù)時(shí)間比EMR長(zhǎng)，但是比較并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ESD的切緣陽性率低于EMR切緣的陽性率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hae-Jung Son等[10]研究了161例直腸類癌的三種手術(shù)方式，常規(guī)息肉切除術(shù)、高級(jí)內(nèi)鏡技術(shù)(ESD，EMR-CAP)和局部外科切除術(shù)對(duì)切緣陰性率的比較，結(jié)果切緣陰性率分別為30.9%、72%和81.8%，認(rèn)為，高級(jí)內(nèi)鏡技術(shù)和外科切除術(shù)能達(dá)到更佳的病理切除效果。

本組資料顯示，腫瘤直徑≤2 cm的患者隨訪6～60個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例，直徑>2 cm的有3例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后3個(gè)月腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1例于28個(gè)月后死于肝轉(zhuǎn)移，1例吻合口復(fù)發(fā)，再次手術(shù)。對(duì)于類癌直徑>2 cm的患者，考慮到其惡性程度，需要術(shù)后的密切跟蹤并隨訪。本研究證實(shí)，腫瘤直徑和腫瘤肌層浸潤是類癌患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素和選擇治療方式的重要參考因素。

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