肖興元 楊潔 張大平

(昆山市第一人民醫(yī)院肛腸外科 江蘇昆山 215300)

19世紀(jì)90年代黎介壽等[1,2]對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)概念、特征、診斷和治療進(jìn)行了闡述, 臨床醫(yī)師逐漸清楚了術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特點(diǎn)，避免了許多誤診及治療不當(dāng)給患者帶來(lái)痛苦或?yàn)?zāi)難。筆者就2007～2013年間經(jīng)治的23例結(jié)直腸癌術(shù)后炎癥性腸梗阻診療過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件者診斷為術(shù)后EPISBO[3,4]：①癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后2周內(nèi)。②腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù),部分病人已恢復(fù)飲食。③梗阻癥狀多以腹脹為主，呈對(duì)稱彌漫性；腹痛相對(duì)較輕或無(wú)腹痛; 無(wú)明顯腸型及蠕動(dòng)波；腸鳴音減弱或消失。④X線攝片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面, 并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象, 無(wú)極度寬大的液平面;腹部CT掃描可見(jiàn)腸壁廣泛水腫、增厚，腸管均勻擴(kuò)張，無(wú)局部狹窄部位, 無(wú)高度擴(kuò)張的腸管。⑤除外內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等因素所致的機(jī)械性腸梗阻，除外低血鉀、腹腔細(xì)菌感染、內(nèi)臟神經(jīng)損傷及腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻。

1.2 一般資料 本院2007年8月至2013年12月間共行結(jié)直腸癌手術(shù)512例,其中23例結(jié)直腸癌術(shù)后患者符合上述標(biāo)準(zhǔn),診斷為EPISBO,發(fā)生率為4.49%,低于文獻(xiàn)報(bào)道的9.5%[5].其中男13例，女10例，年齡47～84歲，平均年齡68歲。其中結(jié)腸癌9例，直腸癌14例。出現(xiàn)EPISBO癥狀者為術(shù)后4～30 d，平均8.9 d,發(fā)生于2周內(nèi)者占20例,占86.96%。發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表1、表2。

表1 炎癥性腸梗阻發(fā)生時(shí)間

表2 23例患者臨床表現(xiàn)

1.3 治療方法 所有患者采用非手術(shù)治療方法[3、4、6]。①禁飲食，持續(xù)有效的胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。3例患者鼻胃管減壓效果差，在X線透視下鼻腸管置入鼻腸管。②營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持以完全腸外營(yíng)養(yǎng)為主，使胃腸道充分休息。輸入人血白蛋白+利尿劑以加快水腫的消退。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合生理，待患者胃腸動(dòng)力有所恢復(fù)后，可經(jīng)胃管進(jìn)行小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。③對(duì)有發(fā)熱及血白細(xì)胞增高者給予抗生素治療。④應(yīng)用抑酸劑及生長(zhǎng)抑素至腸道功能恢復(fù)。⑤腎上腺皮質(zhì)激素：采用短期、小劑量地塞米松治療的策略，10～15 mg/d,5～7 d后逐漸撤減。⑥中醫(yī)中藥、針灸：大黃、芒硝、生醋加熱后腹部外敷。

1.4 結(jié)果 經(jīng)保守治療的23例患者全部痊愈,腹部癥狀消失,肛門(mén)有排氣排便,腹部X線攝片液平面消失，治療時(shí)間5～21 d，平均腸功能恢復(fù)時(shí)間10.2 d。無(wú)死亡病例。

2 討 論

2.1 EPISBO的概念及發(fā)病機(jī)制 EPISBO系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周) ,由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。EPISBO并不是一種新型腸梗阻,僅僅是為了突出其特點(diǎn)及更準(zhǔn)確地進(jìn)行治療,黎介壽將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”[1、 2 ]。國(guó)外沒(méi)有EPISBO這一概念，有人將此類腸梗阻歸入術(shù)后早期腸梗阻的特殊類型—冰冷腹(“frozen”abdomen)[3、7]。

黎介壽認(rèn)為EPISBO的發(fā)病因素為手術(shù)操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進(jìn)行手術(shù)的病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,有些可能還有成角的現(xiàn)象。因此,這類腸梗阻既有機(jī)械性因素,又有腸動(dòng)力障礙性因素,但無(wú)絞窄的情況，它并不是一種新類型。研究[8]證明，術(shù)后胃腸道及腹腔炎癥反應(yīng)，尤其是炎性介質(zhì)的作用是術(shù)后腸梗阻的關(guān)鍵原因。Kalff等[9]發(fā)現(xiàn),術(shù)后腸梗阻的持續(xù)時(shí)間主要取決于腸肌層內(nèi)的炎癥程度。并推測(cè)手術(shù)操作激活了腸道巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞靜止時(shí)定居于腸肌層漿膜側(cè)。它們激活后可導(dǎo)致白細(xì)胞的聚集，并導(dǎo)致細(xì)胞因子和趨化因子的釋放。Mueller MH等認(rèn)為，神經(jīng)反射抑制胃腸運(yùn)動(dòng)是術(shù)后腸梗阻的首要原因[10],另外,研究[11、12]還證明，麻醉劑及鎮(zhèn)痛劑，尤其是阿片類藥物的使用可減緩胃腸動(dòng)力。王李等的研究[13]認(rèn)為術(shù)后腸梗阻的胃腸道動(dòng)力主要由神經(jīng)反射、炎癥反應(yīng)及藥物相互作用三種機(jī)制共同調(diào)節(jié)，三者在不同的時(shí)間段所起的作用不同。但又相互作用構(gòu)成一個(gè)整體，其中炎癥反應(yīng)對(duì)術(shù)后腸梗阻的持續(xù)起著關(guān)鍵性作用。

2.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻與術(shù)后早期腸梗阻的鑒別診斷 黎介壽[2]曾經(jīng)一針見(jiàn)血的指出了有關(guān)EPISBO的一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí):只要發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻,且經(jīng)非手術(shù)治愈后,特別是經(jīng)過(guò)生長(zhǎng)抑素治療后痊愈即是EPISBO,實(shí)際上非手術(shù)治療是EPISBO的主要治療方法,但并非是其診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后炎癥性腸梗阻的診斷一定需除外內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等因素所致的機(jī)械性腸梗阻，以及低血鉀、腹腔細(xì)菌感染、內(nèi)臟神經(jīng)損傷及腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻。作者總結(jié)的23例患者中，發(fā)生與術(shù)后2周內(nèi)者占20例,占86.96%，腹脹、腸蠕動(dòng)曾經(jīng)一度恢復(fù)、腸鳴音減弱或消失、腹部X線攝片發(fā)現(xiàn)液平面或多個(gè)液平面幾乎發(fā)生在所有患者，所以這些癥狀體征是術(shù)后炎癥性腸梗阻的典型癥狀體征，其他腹痛，嘔吐惡心，CT顯示腸壁水腫、增厚也是重要的參考依據(jù)。CT檢查尤為重要的是可以排除其他腹部疾患,動(dòng)態(tài)觀察了解病變進(jìn)展情況。

2.3 EPISBO的治療 以禁食、胃腸減壓及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為基礎(chǔ)的綜合治療是目前治療炎癥性腸梗阻的共識(shí)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持能有效地維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡以及糾正負(fù)氮平衡和內(nèi)失衡，使機(jī)體迅速恢復(fù)到良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及腸壁水腫，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，有利于術(shù)后病人的康復(fù)[14]。保守治療方案中，給予生長(zhǎng)抑素治療已經(jīng)形成模式化，其與營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠發(fā)揮協(xié)同作用[14,15]。多數(shù)作者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)該早期、短程，使用時(shí)間不超過(guò)1周[16]。這些觀念或共識(shí)作者在23例患者的實(shí)踐中得到了佐證，治療取得了滿意的效果。在作者總結(jié)的23例患者中，白細(xì)胞增加4例，占17.39%，這與EPISBO是一種非細(xì)菌性炎癥的病理機(jī)制是相符的，所以在臨床實(shí)踐者，EPISBO的治療一般不需要使用抗生素，而有許多文獻(xiàn)中都提到要使用抗生素[17、18]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，鼻腸管減壓效果優(yōu)于鼻胃管，可以縮短病程，本組患者中3例患者鼻胃管減壓治療效果差，在X線透視下鼻腸管置入鼻腸管后癥狀漸緩解。雖然本組患者經(jīng)過(guò)保守治療全部治愈，但值得強(qiáng)調(diào)的是EPISBO非手術(shù)治療時(shí)，患者出現(xiàn)體溫持續(xù)上升，白細(xì)胞升高，腹痛腹脹加重，明顯的腹膜刺激癥狀，或懷疑有絞窄性腸梗阻發(fā)生時(shí)，應(yīng)考慮到非EPISB0的診斷，及時(shí)手術(shù)。

[1] 尹路,黎介壽,李寧,等.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的處理[A].胃腸功能性疾病和腸道細(xì)菌移位學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編[C],1997,7-12.

[2] 黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(7):387-378.

[3] 李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006,26(1):38-39.

[4] 張忠濤，李宇.術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的診斷與治療理念[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2011,5(3):261-265.

[5] Ellozy，SH，Harris MT，Bauerr JJ，et al.Early postoperative small-bowel obstruction：a prospective evaluation in 242 consecutive abdominaloperations[J].Dis Colon Rectum，2002，45(9)：1214.

[6] 姚宏偉，傅衛(wèi)，王德臣，等.鼻腸管減壓及奧曲肽治療術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的臨床研究[J].中華外科雜志，2010，48(8)：564-567.

[7] Tortella BJ, Lavery RF,Chandrakantan A,et al.Incidence andriskfactors for early small bowel obstruction after celiotomy for penetratingabdominal trauma[J]. Am Surg, 1995, 61(11): 956-958.

[8] Doherty TJ.Postoperative ileus：pathogenesis and trea-

tment[J].Vet Clin North Am Equine Pract，2009，25(2): 351-362.

[9] Kalff JC，Buchholz BM，Eskandari MK，et a1.Biphasic response to gut manipulation and temporal correlation of cellular infiltrates and muscle dysfunction in rat[J].Surgery，1999，126(3):498-509.

[10] Mueller MH，Karpitschka M，Xue B.et a1.Intestinal afferent nerve sensitivity is increased during the initial development of postoperative ileus in mice [J].J Gastrointest Surg，2009，13(3)：423-431.

[11] Johnson MD,Walsh RM.Current therapies to shorten postoperative ileus[J].Cleve Clin J Med，2009,76(11):641-648.

[12] Viscusi ER,Gan YJ,Leslie JB，et a1.Peripherally acting mu-opioid receptor antagonists and postoperative ileusz mechanisms of action and clinical applicability[J]. Anesth Analg，2009,108(6):1811-1822.

[13] 王李，童衛(wèi)東.術(shù)后腸梗阻的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(10):1114-1116.

[14] 徐全宏.營(yíng)養(yǎng)支持治療在術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2008，15(6)：354.

[15] 李起，張建紅，劉洋.術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床分析[J].中華消化外科雜志，2007，6(2)：104.

[16] 柏志斌，范新，陳衛(wèi)東.術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特征及治療策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009,13(12):102-104.

[17] 汪琳健.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2011,13(2)：210-211.

[18] 劉沅豐，鄭冰，劉宏方.術(shù)后早期炎癥性腸梗阻36例診治體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11(8):507-508.