周正旋 邵萬金 陳玉根 孫桂東

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029;2 江蘇省中醫(yī)院)

慢性便秘是臨床常見癥狀，西方國家人群的發(fā)病率占2%～30%，而中國人群的發(fā)病率尚不清楚，便秘對生活質(zhì)量的影響是顯而易見的，其中約30%～50%的便秘病人為排便梗阻[1、2]。引起排便梗阻的原因[3]，有功能性和機械性，其中機械性原因包括狹窄、新生物、腸疝、腸套疊、直腸脫垂和直腸前突。STARR手術(shù)是用雙PPH吻合器(PPH-01或PPH-03,Ethicon Endo-Sergery)經(jīng)肛直腸切除術(shù)(Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR )，切除多余的直腸，糾正異常的解剖結(jié)構(gòu)的一種微創(chuàng)手術(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年11月至2013年4月，通訊作者采用STARR手術(shù)治療排便梗阻綜合征(ODS)24例，失訪6例，隨訪18例，平均年齡 57.2歲(30～73歲)，其中女性10例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 排糞造影顯示直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊和/或直腸前突患者，經(jīng)保守治療無效(如生物反饋)，Longo ODS評分≥9分 。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 直腸外脫垂，會陰部感染(肛周膿腫，肛疹)，直腸陰道瘺，炎性腸病，肛門失禁，吻合器不能插入的肛門狹窄，靜息狀態(tài)下腸疝形成，伴有泌尿生殖系脫垂，有肛門直腸手術(shù)和肛門失禁史，伴嚴(yán)重合并癥和麻醉高風(fēng)險者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前保留灌腸，硬腰聯(lián)合麻醉，取俯臥折刀位;常規(guī)消毒術(shù)野，鋪洞巾;擴肛器擴肛后插人透明肛鏡(CAD)、固定于肛周皮膚。距肛管齒線上5～6 cm平面，在截石位3、6、9點作“8”字牽引縫線，縫線深達(dá)腸壁肌層，6點牽引線兩根分別與3、9點牽引線打結(jié)，留作荷包牽引線，從透明肛鏡前側(cè)窗口插入壓腸板以保護(hù)直腸前壁，再插入強生33 mm PPH03吻合器，將鉆頭置于荷包牽引線上方，分別將荷包牽引線從吻合器兩側(cè)孔牽出，用血管鉗鉗夾并保持一定的張力，閉合吻合器并擊發(fā)，取出吻合器，切斷吻合口兩側(cè)端連接處(文獻(xiàn)稱狗耳或貓耳)，仔細(xì)檢查吻合口，如出血，作貫穿吻合口的“8”字縫扎。同法操作用第二把PPH03吻合器切除多余的直腸前壁。女性患者行前壁切除時，在擊發(fā)吻合器前應(yīng)仔細(xì)檢查陰道壁是否嵌入吻合器，以免發(fā)生直腸陰道瘺。術(shù)后應(yīng)檢查吻合口，仔細(xì)止血，直腸內(nèi)放置太寧栓或放置腎上腺素生理鹽水紗條(見圖1、圖2、圖3)。所有切除標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～5 d，每日肛內(nèi)放置太寧栓。

圖1 插入PPH03吻合器，將荷包線從兩側(cè)孔勾出并保持牽引，閉合和擊發(fā)吻合器

圖2 插入第二把PPH03吻合器，閉合并擊發(fā)

圖3 手術(shù)完畢，檢查吻合口

1.4 療效評估方法 術(shù)后3個月隨訪，對患者的主觀癥狀進(jìn)行Longo ODS評分，并與術(shù)前評分作比較，以評價療效。滿意度調(diào)查分為很滿意、滿意、尚可、差(不滿意)四個等級。肛門失禁評價參照Parks肛門功能分級：肛門功能完全控制為0級；氣體不能控制I級；液體不能控制為II級；成形糞便(干便)不能控制為III級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 結(jié)果 本組患者平均隨訪時間38個月(9～68月)，術(shù)前LongoODS評分從14.5±4.9到術(shù)后3個月降至5.9±5.0(P<0.001)，見圖4。隨訪期間術(shù)后便秘癥狀總的改善率61.1%(11例)，失敗16.7%(3例)，術(shù)后復(fù)發(fā)22.2%(4例)，其中2例再次行手術(shù)治療，一例再次行STARR手術(shù)治療，術(shù)后便秘癥狀改善，1例行結(jié)腸切除回直腸吻合，術(shù)后便秘癥狀改善，術(shù)后并發(fā)癥急便感11.1%(2例)，隨訪時間延長急便感消失，肛門墜脹感11.1%(2例)，無術(shù)后出血，感染，直腸陰道瘺等并發(fā)癥，術(shù)后治療滿意度72.2%。隨訪期間未見肛門失禁。

在術(shù)后隨訪過程中，只有3例患者按醫(yī)囑復(fù)查排糞造影，直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂解剖學(xué)異常明顯改善，其它患者依從性差，未能按研究要求完成排糞造影檢查。

圖4 術(shù)前術(shù)后LongoODS評分比較

2 討 論

從2006年開始，歐洲STARR手術(shù)開始注冊進(jìn)行多中心研究，2009年發(fā)表了2838例患者的研究結(jié)果[4]，該研究報告術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量顯著改善，術(shù)后最常見的并發(fā)癥：疼痛(7.1%)、尿潴留(6.9%)、出血(5.0%)、 感染(4.4%)、急便感(20%)。2001～2006年西班牙多中心研究結(jié)論[5]認(rèn)為STARR 手術(shù)并發(fā)癥少，住院時間短，是治療排便梗阻綜合征的有效方法。根據(jù)2009年意大利米蘭的一項研究[6]，認(rèn)為 STARR手術(shù)治療內(nèi)脫垂伴直腸孤立性潰瘍是有效的，并發(fā)癥少，隨訪2年無復(fù)發(fā)。意大利另一項多中心研究發(fā)現(xiàn)[7]，85例實施STARR手術(shù)的患者中，隨訪17個月，55例(65%)報告主觀癥狀有改善，術(shù)前有三個或以上排便梗阻癥狀的患者中，術(shù)后58%報告主觀癥狀改善(P<0.01),術(shù)前癥狀的單因素分析發(fā)現(xiàn)，手指排便(P<0.01)、伴失弛緩(P<0.05)、腸疝(P<0.05)、大的直腸前突(P<0.05)、排便次數(shù)少(P<0.05)和不完全排空感(P<0.05)的患者治療效果最差。術(shù)前肛門失禁15例(17%)，術(shù)后8例肛門失禁痊愈，4例肛門失禁無改變，3例肛門失禁加重，另外新發(fā)生肛門失禁5例(6%)。術(shù)后出血是最常見并發(fā)癥，發(fā)生5例(12%)，其他術(shù)后并發(fā)癥：急便感9例(11%)，里急后重5例(6%)，會陰部疼痛9例(11%)，性交疼痛1例(1%)，直腸前突術(shù)后復(fù)發(fā)25例(29%)，殘留內(nèi)脫垂24例(28%)，其中16例需要再手術(shù)。因而認(rèn)為 STARR手術(shù)的療效是可以接受的，但再手術(shù)率高，病例的選擇很重要。大部分并發(fā)癥是屬于輕微并發(fā)癥(Grade Ⅰ：不需要干預(yù))，不需要處理或經(jīng)保守治療即可治愈，少部分并發(fā)癥屬于Grade Ⅲb(需在全麻下手術(shù)干預(yù))[8]。有關(guān)極少數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥(Grade Ⅲb)的報告很少，Titu報告直腸陰道瘺1例[9]，Gagliardi報告直腸陰道瘺3例[10],Schwandner報告直腸壞死1例[11]。文獻(xiàn)報告總的成功率60%～90%[4、6]。Reboa研究觀察STARR手術(shù)對肛門功能的影響，發(fā)現(xiàn)肛門直腸測壓術(shù)前與術(shù)后相比無顯著差異，所以認(rèn)為STARR手術(shù)對肛門功能沒有影響[12],同時Titu研究也認(rèn)為STARR手術(shù)后肛門失禁得到改善[13]。Lehur作了迄今為止唯一一項隨機對照研究(STARR vs.生物反饋)[14]，將119例患者隨機分組，一組作生物反饋治療，一組行STARR手術(shù)，隨訪一年后，生物反饋治療的成功率為33%，STARR手術(shù)的成功率為81%，認(rèn)為STARR 手術(shù)治療排便梗阻綜合征比生物反饋更有效，這樣，患者首先經(jīng)生物反饋等非侵襲性治療失敗后，再行STARR手術(shù)。

STARR手術(shù)為治療ODS提供了一種新的治療選擇。慎重的病例選擇加上由經(jīng)過培訓(xùn)的肛腸外科醫(yī)生來實施手術(shù)，可以取得滿意的效果。

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