徐亞娟 郭嵐峰 徐玉香 胡潤(rùn)儀 張小明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

小兒腸造口術(shù)是一種急診情況下挽救患兒生命的手段或分期治療的初期治療方法，為小兒外科常見(jiàn)的手術(shù)。一般根據(jù)病情需要先做臨時(shí)性腸造口，3～6個(gè)月后再擇期行二期手術(shù)[1]。腸造口手術(shù)時(shí)，如腸造口位置設(shè)置不當(dāng)、術(shù)后傷口感染﹑患者病情變化﹑營(yíng)養(yǎng)不良或腸造口用具選用不當(dāng)時(shí)，均可造成腸造口并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。新生兒期是兒童腸造口手術(shù)的高峰年齡段，年齡越小并發(fā)癥發(fā)生率越高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為28%～74%[3]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為37.1%～79.5%[4－5]。我院2008年9月～2010年12月行腸造口術(shù)120例，并發(fā)癥的發(fā)生率為21.7%。現(xiàn)將小兒腸造口術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組病例中先天性肛門(mén)直腸畸形69例，巨結(jié)腸27例，壞死性小腸結(jié)腸炎12例，腸套疊10例，嵌頓疝2例；小腸造口39例，結(jié)腸造口81例；年齡0～28d108例，占90%，29d～6個(gè)月12例，占10%。并發(fā)癥：腸造口出血2例，腸造口水腫4例，腸造口缺血壞死7例，皮膚黏膜分離2例，腸造口狹窄3例，腸造口回縮5例，腸造口脫垂2例，糞水性皮炎17例，腸造口旁疝6例。其中有23例患兒同時(shí)存在兩種及以上的并發(fā)癥。本組患者經(jīng)造口治療師對(duì)家屬專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)及培訓(xùn)，腸造口及其周?chē)l(fā)癥的發(fā)生率由79.5%下降至21.7%。對(duì)發(fā)生腸造口及其周?chē)l(fā)癥的患兒，在造口治療師的悉心護(hù)理下均能安全施行關(guān)瘺術(shù)。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 腸造口出血 表現(xiàn)為腸造口黏膜有少量或較多的活動(dòng)性出血。術(shù)后使用透明的造口袋，嚴(yán)密觀察腸造口出血情況，如少量出血可用藻酸鹽敷料外敷止血或給予1%鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血，出血量大時(shí)需手術(shù)止血并排除由于凝血功能障礙引起的出血。

2.2 腸造口水腫 表現(xiàn)為腸造口黏膜水腫。原因是腹壁及皮膚開(kāi)口過(guò)小或低蛋白血癥，有時(shí)是由于腸造口底盤(pán)開(kāi)口過(guò)小影響血液回流造成。一般輕者無(wú)需處理，較嚴(yán)重的患兒可用3%的高滲鹽水外敷腸造口減輕水腫，腸造口底盤(pán)直徑開(kāi)口要大于腸造口底部約0.1cm，積極治療低蛋白血癥。

2.3 腸造口缺血壞死 往往發(fā)生在術(shù)后24～48h，為嚴(yán)重的早期并發(fā)癥。腸造口顏色變暗，甚至可轉(zhuǎn)為黑色。好發(fā)于壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)后的早產(chǎn)兒，可早期給予血管活性藥物促進(jìn)腸道的血供，嚴(yán)密觀察其發(fā)展，觀察大便及氣體排出情況及腹脹情況。待腸造口壞死脫落后，會(huì)發(fā)生腸造口狹窄、回縮。

2.4 皮膚黏膜分離 表現(xiàn)為腸造口處黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個(gè)開(kāi)放性的傷口。一般是由于組織愈合不良（患兒全身營(yíng)養(yǎng)不良）、腸造口張力過(guò)大、手術(shù)縫合不當(dāng)、病人對(duì)縫線敏感、縫線脫落所致。需要改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，探查皮膚黏膜分離的深度，清除皮膚黏膜分離處的壞死組織。表淺者用造口護(hù)膚粉外噴傷口，然后用水膠體覆蓋，外涂不含酒精的防漏膏，最后粘貼一件式腸造口袋。如分離太深及范圍大，可用生理鹽水清洗后予以藻酸鹽敷料或其他敷料填塞，用防漏膏保護(hù)分離表面后再貼造口袋，愈合時(shí)間視分離部位的深淺及有無(wú)感染而定。

2.5 腸造口狹窄 表現(xiàn)為切口皮膚開(kāi)口細(xì)小，難以看見(jiàn)腸造口黏膜，或腸造口皮膚開(kāi)口正常但大便及氣體難以排出，腸管周?chē)M織緊縮。與腸造口周邊愈合不良、筋膜或皮膚疤痕組織收縮、手術(shù)時(shí)皮膚開(kāi)口過(guò)小或腹壁內(nèi)肌肉層開(kāi)口過(guò)小及腸造口壞死等原因有關(guān)。可指導(dǎo)家長(zhǎng)幫助患兒擴(kuò)張腸造口，可用擴(kuò)肛器擴(kuò)張腸造口，每天1～2次，每次10～15min，或用16＃橡膠肛管插入造口幫助排便排氣，每天2～3次。需要觀察腸造口排便排氣情況，觀察患兒腹脹情況，若通過(guò)上述方法不能緩解，需要外科手術(shù)治療。

2.6 腸造口回縮 表現(xiàn)為腸造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起排泄物滲漏，導(dǎo)致腸造口周?chē)つw損傷。通常與外科手術(shù)腸管游離不充分產(chǎn)生牽拉力、腸系膜過(guò)短、造口支架過(guò)早除去、術(shù)后體重急劇增加、腸造口周邊縫線固定不足等有關(guān)。由于不能采用粘貼造口袋的方式收集排泄物，可使用造口粉加氧化鋅油或造口粉加無(wú)痛保護(hù)膜保護(hù)腸造口周?chē)つw，護(hù)理時(shí)注意及時(shí)更換被糞便污染的敷料，清洗造口周?chē)つw時(shí)不要反復(fù)擦洗損傷皮膚，同時(shí)注意保暖。

2.7 腸造口脫垂 表現(xiàn)為腸管由腸造口內(nèi)向外翻出來(lái)，可有數(shù)厘米至10～20cm，可引起腸管水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。通常與腸管固定于腹壁不牢、腹壁肌層開(kāi)口過(guò)大、腹壓增加、腹部肌肉薄弱等有關(guān)，常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良及劇烈哭鬧的患兒。處理：（1）讓家長(zhǎng)了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征，如腸造口顏色發(fā)紫發(fā)黑，短時(shí)間內(nèi)不能回納，立即送往醫(yī)院治療；（2）如脫出的腸管顏色紅潤(rùn)或哭鬧時(shí)發(fā)紫，安靜時(shí)恢復(fù)紅潤(rùn)，讓患兒平臥，保持患兒安靜，患兒脫出的腸管可自行回納，如不能，可帶一次性手套用手指將脫垂的腸管回納。

2.8 過(guò)敏性皮炎 粘貼部位或整個(gè)造口袋有模板樣印跡，表現(xiàn)為紅斑及水泡。與皮膚對(duì)底盤(pán)的膠過(guò)敏、對(duì)造口袋的材料過(guò)敏、對(duì)造口輔助用品過(guò)敏等有關(guān)。處理：（1）詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；（2）做過(guò)敏試驗(yàn)（可將不同品牌的造口底盤(pán)剪一小塊在一塊皮膚的不同部位粘貼，看有無(wú)過(guò)敏）；（3）更換造口輔助用品；（4）輕者可予艾洛松軟膏涂過(guò)敏部位，但在貼腸造口袋之前需洗凈，嚴(yán)重者請(qǐng)皮膚科會(huì)診；（5）新生兒不能選用含酒精成分的造口輔助用品。

2.9 糞水性皮炎 由排泄物持續(xù)刺激皮膚引起表皮脫落所致。原因：造口護(hù)理技術(shù)不當(dāng)，造口袋使用時(shí)間太長(zhǎng)或更換太頻繁，腸造口位置差，腸造口回縮，腸造口旁疝，皮膚黏膜移位，體型改變。處理：（1）選擇合適的造口用品；（2）指導(dǎo)正確的換袋技巧；（3）用造口輔助用品保護(hù)皮膚（如造口護(hù)膚粉和無(wú)痛保護(hù)膜）；（4）避免刺激性用品（含酒精的用品）；（5）造口袋使用時(shí)間在2～3d，小腸造口每2d更換一次，結(jié)腸造口可3d更換一次。24h內(nèi)不宜反復(fù)粘貼造口袋，以免對(duì)皮膚造成損傷。

2.10 腸造口旁疝 由于一部分腸管由筋膜缺口穿出皮下組織而成。原因：小兒腹直肌薄弱，筋膜切口過(guò)大，腹壓大，營(yíng)養(yǎng)不良。處理：（1）術(shù)后避免哭鬧等增加腹壓的活動(dòng)；（2）選用一件式造口袋；（3）觀察有無(wú)腸梗阻的癥狀。

[1]梁鄭斌.小兒腸造瘺術(shù)后主要并發(fā)癥防治[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2002，15（5）：518-519.

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[3]Al-Salem AH，Grant C，Khawaja S.Colostomy compli-cations in infants and children[J].Int，1992，77（3）：164-166.

[4]樓毅，鄭黎榮，錢(qián)云忠，等.新生兒腸造瘺49例并發(fā)癥分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20（7）：46-47.

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