梅映臺(tái) 徐梅玉 馬平都

（浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

多重耐藥菌（multiple resistantbacteria，MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。我院為老年病防治中心，收住的患者多在60歲以上，病情復(fù)雜多變，抵抗力差。而院內(nèi)感染，特別是肺部多重耐藥菌感染是威協(xié)患者生命和生活質(zhì)量的主要原因。循證護(hù)理是在循征實(shí)踐（EBP）影響下產(chǎn)生的一種指導(dǎo)臨床護(hù)理的觀念和工作方法[2]。筆者對(duì)本院2009年老年1病房住院易感患者采用循證護(hù)理防控院內(nèi)肺部多重耐藥菌感染，結(jié)果表明，循證護(hù)理對(duì)預(yù)防老年患者院內(nèi)肺部多重耐藥菌感染效果明顯?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1～12月在老年病房住院的易感患者242例，以病區(qū)為單位自動(dòng)分為循證護(hù)理組（老年1病區(qū)）126例和對(duì)照組（老年2病區(qū)）116例。循證組：男75例，女51例；年齡60～95歲，平均年齡（71±12）歲。對(duì)照組：男66例，女50例；年齡60～93歲，平均年齡（72±13）歲；入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60歲；（2）屬于以下疾病診斷的一種或一種以上：肝病和肝硬化、糖尿病、腦血管病、腎炎和腎變病、白血病、惡性腫瘤。兩組病例在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、既往史等方面，經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)，在院感科的指導(dǎo)下，在老年1病區(qū)成立循證護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，與醫(yī)生密切配合，在科室內(nèi)進(jìn)行多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，要求科室醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士熟練掌握各項(xiàng)感控措施。

1.2.2 具體實(shí)施

1.2.2.1 根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度提出預(yù)防院內(nèi)感染的相應(yīng)問(wèn)題，我們以循征護(hù)理、老年患者、多重耐藥菌、肺部感染為主題詞，檢索了2004～2009年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱相關(guān)文章25篇，并通過(guò)百度搜索相關(guān)文章及報(bào)道12篇，本研究主要循征依據(jù)來(lái)源于《衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》、《衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年5月19日～22日，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第17次全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會(huì)暨第4屆上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇提出對(duì)醫(yī)院感染“零寬容”的大背景及美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）各項(xiàng)院內(nèi)感染控制循征措施。將查找的實(shí)證與臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，經(jīng)過(guò)小組討論制定護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.2 肺部感染的危險(xiǎn)因素分析 肺部感染高發(fā)原因主要有以下幾方面：（1高齡患者存在的多臟器功能衰退，免疫力低下是肺部感染的基礎(chǔ)；（2）患者常有意識(shí)障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損，導(dǎo)致嘔吐物或食物向呼吸道返流，是誘發(fā)肺部感染的重要原因；（3）患者長(zhǎng)期臥床，處于被動(dòng)體位，加之咳嗽反射受損，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，長(zhǎng)期積存于肺部，給細(xì)菌感染提供了溫床；（4）一些嚴(yán)重昏迷患者，氣管切開(kāi)后，長(zhǎng)期氣道開(kāi)放，由于上呼吸道的屏障作用消除和氣道局部創(chuàng)傷，為細(xì)菌感染提供了門戶。手衛(wèi)生不良及消毒隔離不嚴(yán)格給病源菌的傳播提供了途徑。

1.2.2.3 多重耐藥菌產(chǎn)生的原因分析 與患者病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫功能低下、住院患者多、消毒隔離工作做得不到位和濫用抗菌藥物有關(guān)[3]。

1.2.2.4 循證依據(jù) 隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性正在不斷增加并呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥性[4]。而年齡≥60歲，機(jī)械通氣≥4d，頻繁吸痰和霧化吸入等是導(dǎo)致昏迷患者肺部感染的危險(xiǎn)因素；仰臥位也是致肺部感染獨(dú)立的相關(guān)因素；頻繁吸痰增加了導(dǎo)管對(duì)局部氣管的刺激和損傷，以及細(xì)菌侵入下呼吸道的機(jī)會(huì)；霧化器本身可能帶菌，使細(xì)菌氣溶膠化成為沉積到肺泡的小顆粒，同時(shí)口腔分泌物也易進(jìn)入下呼吸道；吸痰操作是否正確，也是呼吸道護(hù)理的關(guān)鍵；工作人員及患者的手衛(wèi)生是造成院內(nèi)感染的重要原因[5]，不良的手衛(wèi)生可將各種病源菌在患者間傳播。實(shí)踐證明搞好手衛(wèi)生可降低50%的醫(yī)院感染[6]。

1.2.2.5 護(hù)理措施

1.2.2.5.1 加強(qiáng)住院患者 MDRB感染的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRB感染的患者，向感控部門報(bào)告，并在科室內(nèi)做好交接班，提高警惕性，把好第一關(guān)。

1.2.2.5.2 提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防范意識(shí)，加強(qiáng)多重耐藥菌感染知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)。

1.2.2.5.3 切斷感染鏈 （1）消除傳染源：我院根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理的通知》等要求，制定了《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)細(xì)則》，規(guī)范合理使用抗菌藥物；嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離制度；（2）切斷傳播途徑：多重耐藥菌的傳播主要是通過(guò)接觸傳播，而手是MDRB醫(yī)院感染主要傳播途徑之一。護(hù)理人員的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)直接接觸患者，要求執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員均備有速干手消毒劑，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；做好消毒隔離工作：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)MDRB感染患者和細(xì)菌定植患者即實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，如條件不允許將同類細(xì)菌感染或定植者安置在同一病室，實(shí)行床邊隔離，并有明顯的隔離標(biāo)識(shí)（在病歷、病房門口、床頭卡標(biāo)明隔離標(biāo)識(shí)），所有科室工作人員知曉并掌握隔離方法和防范措施，病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》要求進(jìn)行處理；（3）保護(hù)易感人群：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，病情允許者盡量取半臥位，床頭抬高15°～30°，每天至少2次口腔護(hù)理，在患者意識(shí)清晰狀態(tài)下，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，只有當(dāng)呼吸道分泌增多必須吸痰時(shí)才吸。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 2009年易感患者感染病例分析 例（%）

3 討論

臨床上使用的3類及其以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，被稱作“多重耐藥菌”。有關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示[9]，醫(yī)院內(nèi)檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)新青霉素和頭孢菌素的耐藥率高達(dá)70%，大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率超過(guò)50%，對(duì)氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌約70%，不少重癥監(jiān)護(hù)病房分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率超過(guò)60%。我院監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)與之接近。抗菌藥物的不合理使用，加快細(xì)菌基因的突變，促使更多“超級(jí)細(xì)菌”的誕生，給治療護(hù)理增加了難度。循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施護(hù)理方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和治療護(hù)理的科學(xué)性。本研究通過(guò)將循證護(hù)理的方法運(yùn)用于防控老年患者肺部多重耐藥菌感染，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，降低了患者院內(nèi)感染的發(fā)生率和生存質(zhì)量，降低患者和政府的醫(yī)療支出。從而使患者滿意、政府滿意、醫(yī)院滿意。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號(hào).

[2]胡雁.用循證護(hù)理的觀念評(píng)估“臨床實(shí)踐指南”[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（4）：309.

[3]唐平，張勇昌，陳惠琴.住院患者雙重及多重耐藥菌感染的調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志，2009，8（6）：417-419.

[4]楊慧，向平超，郭偉安，等.RICU多重耐藥菌的耐藥及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，1（9）：19-20.

[5]歐玉蘭.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生調(diào)查與干預(yù)對(duì)策[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2010，27（2）：219.

[6]宋立紅，賈會(huì)學(xué)，賈建俠，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生影響因素的調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（1）：35-37.

[7]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：57-59.