葛琛陽 杜金林

隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤幾乎成為標準手術方式。與開腹手術相比，直腸癌微創(chuàng)手術具有明顯的優(yōu)勢，包括：縮短住院時間、減少術后疼痛、減少出血量等，而不會對腫瘤結局產(chǎn)生影響[1]。盡管結直腸腫瘤的微創(chuàng)手術發(fā)展及吻合技術發(fā)展迅速，但是微創(chuàng)手術與開腹手術相比，未能降低吻合口漏的發(fā)生率[1]，吻合口漏仍然是直腸癌切除術后最可怕和最嚴重的并發(fā)癥之一，也是每一位結直腸外科醫(yī)師需要面臨的風險及挑戰(zhàn)。

直腸癌吻合口漏的發(fā)生率約2.4%～15.9%，而吻合口漏發(fā)生后的病死率可高達16%[2]。吻合口漏尚缺乏標準的定義，較為普遍接受的定義為：吻合口處的腸壁缺損，導致腸腔內(nèi)外相通，伴有或不伴有腸腔內(nèi)容物的滲漏[3]。在張忠濤教授的組織倡導下，《中國直腸癌手術吻合口漏診斷，預防及處理專家共識2019版》[2]已發(fā)表并用于指導臨床。直腸癌術后吻合口漏根據(jù)其對臨床治療方式的影響，可歸納為A、B和C三級：A級、無需特殊干預；B級、需要干預但無需開腹手術；C級、需要開腹手術。

對于C級的吻合口漏，傳統(tǒng)的手術方式為開腹手術、腹腔灌洗、盆腔引流以及近端腸造口，嚴重的吻合口漏需要拆除吻合口并行永久性造口[4]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展以及結直腸外科醫(yī)師的經(jīng)驗積累，越來越多直腸癌術后發(fā)生吻合口漏的患者接受了微創(chuàng)再手術。近年來，關于直腸癌術后吻合口漏的研究日益增加，但是只有少數(shù)研究評估微創(chuàng)手術后吻合口漏微創(chuàng)再手術的可行性和安全性。本文將根據(jù)臨床研究及文獻報道，重點討論直腸癌微創(chuàng)術后因吻合口漏再次行微創(chuàng)手術的可行性和安全性，以期為后續(xù)臨床實踐或臨床研究提供借鑒。

一、吻合口漏的發(fā)生、發(fā)展機制

吻合口漏的發(fā)生、發(fā)展過程是受多種因素影響的，盡管涉及的機制仍有一部分不清楚，但是越來越多的證據(jù)表明，吻合口漏是由宿主遺傳學、腸道微生物群、炎癥和免疫系統(tǒng)等互相作用的結果[5]。腸上皮細胞缺氧可導致炎癥的發(fā)生，而炎癥的初期涉及到固有免疫細胞、中性粒細胞及巨噬細胞的激活，炎癥細胞比其他細胞更耗氧，所以會加重炎癥環(huán)境的缺氧情況[6]。炎癥與吻合口漏有關，但抗炎本身似乎并不起主要作用，因為抗炎藥物未能預防吻合口漏[7]。腸組織中的細菌在超過生理水平上介導纖溶酶原激活，其活性形式（纖溶酶）可激活基質金屬蛋白酶9（MMP9），從而導致膠原溶解、組織侵襲和吻合口漏[8]。輔助性T細胞-17等可能與吻合口漏的發(fā)生、發(fā)展有關[9]。

二、直腸癌微創(chuàng)術后吻合口漏的影響因素

1.術前因素：男性患者的吻合口漏發(fā)生率高于女性患者；肥胖患者吻合口漏發(fā)生率較高，BMI≥30 kg/m2的患者術后吻合口漏發(fā)生率顯著升高；術前有低蛋白血癥等合并癥的患者術后吻合口漏的發(fā)生率明顯升高[2]；術前新輔助放療對于吻合口漏的影響仍有爭議，荷蘭一項研究表明，TME術前接受或未接受新輔助放療，術后吻合口漏發(fā)生率沒有差異[10]；腫瘤相關因素如腫瘤離肛緣越近，吻合口漏的發(fā)生風險越高，腫瘤大小超過4 cm是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素[11]。

2.術中因素：吻合口距肛緣的距離是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素，5 cm以下的距離與吻合口漏的發(fā)生顯著相關[11]；離斷直腸時切割閉合器使用數(shù)目≥3個可導致吻合口漏的發(fā)生率增加，而術中加固縫合吻合口，可有效降低吻合口漏發(fā)生率；轉流性造口對于吻合口漏發(fā)生的作用尚有爭議，認為轉流性造口并不是為了預防吻合口漏的發(fā)生，而是為了預防吻合口漏所引起的感染性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，也可降低吻合口漏的再手術率以及吻合口漏相關的病死率[12]。

3.術后因素：術后引流可降低吻合口漏的發(fā)生率，無論是術后盆腔引流或者是經(jīng)肛門管引流[13]。

三、直腸癌微創(chuàng)術后吻合口漏的手術方式

直腸癌術后發(fā)生A～B級的吻合口漏是可選擇保守治療的，如使用廣譜抗生素、盆腔積液沖洗引流等。發(fā)生C級的吻合口漏往往需要再次手術治療，手術方式包括開腹再手術或腹腔鏡再手術，術中行腹腔沖洗、放置引流管及轉流性造口等。

1.傳統(tǒng)的手術方式：要求開腹手術、拆除吻合口并行結腸造口。美國結直腸外科醫(yī)生協(xié)會主張，吻合口破損超過1/3周長，就應該拆除吻合口；吻合口破損不超過1/3周長，則可通過行轉流性造口來處理[14]。

2.微創(chuàng)的治療方式：美國結直腸外科醫(yī)生協(xié)會建議，“如果外科醫(yī)生有足夠的腹腔鏡技能和手術經(jīng)驗，可以考慮腹腔鏡治療”[14]，而驗證直腸癌術后吻合口漏再次行微創(chuàng)手術治療的可行性和安全性的證據(jù)仍有限。Lee等[15]報道了77例手術后發(fā)生吻合口漏的患者接受再手術治療，其中16例患者行開腹再手術，61例患者行腹腔鏡再手術，結果表明，與開腹手術相比，腹腔鏡再手術的患者住院時間更短（腹腔鏡組：16.0天；開腹組：35.5天），術后并發(fā)癥如傷口裂開更少（腹腔鏡組：3.3%；開腹組：25.0%），吻合口閉合率更高（腹腔鏡組：80.5%；開腹組：31.3%）。Boyce等[12]回顧性分析了555例患者，其中44例（7.9%）發(fā)生吻合口漏，包括初次術中行回腸造口16例和未行轉流性造口28例患者。其結果支持開腹手術和腹腔鏡手術之間的吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。初次手術行轉流性造口的患者在發(fā)生吻合口漏的情況下，隨后的再手術率比未行轉流性造口的患者更低，該結果支持轉流性造口并不是為了預防吻合口漏的發(fā)生，而是為了預防吻合口漏所引起的感染性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，也可降低吻合口漏后的再手術率。Eriksen等[16]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生吻合口漏的患者比未發(fā)生吻合口漏的患者長期腫瘤學結果差。他們比較了不同的再手術方法對吻合口漏的處理，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)再手術與提高長期存活率有關，并且與較短的ICU停留時間和住院時間、較短的輔助化療延遲、較少的傷口破裂有關。

3.微創(chuàng)再手術的優(yōu)勢：直腸癌術后發(fā)生吻合口漏的患者，相比于開腹再手術，接受微創(chuàng)再手術后腸道功能恢復較快，再手術后并發(fā)癥少，因此ICU停留時間較短且平均住院日較短；接受微創(chuàng)再手術后30天病死率比開腹再手術組低，且輔助化療使用更早，因此腫瘤學預后更好。

近三年來，筆者團隊選擇性地對10余例腹腔鏡下直腸癌根治術后發(fā)生吻合口漏的患者進行了微創(chuàng)再手術治療，微創(chuàng)再手術后患者并發(fā)癥少，術后恢復快，住院時間短。微創(chuàng)再手術對于病情尚穩(wěn)定的患者安全可行。不同中心術者腹腔鏡手術的經(jīng)驗參差不齊，且患者的病情各異，發(fā)現(xiàn)直腸癌術后吻合口漏后，需積極評估患者病情及手術指征。需要警惕的是，腹腔鏡下灌洗引流的手術時間比開腹再手術更久，對于病情較急如已發(fā)生感染性休克的患者，不可盲目追求微創(chuàng)而微創(chuàng)，避免因微創(chuàng)而導致“巨創(chuàng)”。

四、直腸癌微創(chuàng)術后吻合口漏的預防

筆者團隊參照預防醫(yī)學的“三級預防”，提出了“吻合口漏的三級預防”，即病因預防，“三早”預防和臨床預防。

1.吻合口漏的病因預防：（1）糾正貧血、低白蛋白血癥等吻合口漏危險因素，改善全身狀況[2]；（2）保證吻合口血供良好，仔細判斷并保留必要的邊緣血管弓，國內(nèi)的周海濤教授團隊[17]報道了術中使用吲哚菁綠評估腸管血流灌注，可顯著降低術后吻合口血供性并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者團隊也有在術中使用吲哚菁綠評估術中腸管的血流灌注情況，以減少因血供不佳引起的吻合口漏；（3）Maeda等[18]認為，術中加固吻合口能夠有效降低吻合口漏的發(fā)生率，建議對有加固條件的吻合口進行縫合加固；（4）研究表明，直腸癌術中使用經(jīng)肛引流管可能是預防和減少吻合口漏的有效且安全的方法[13]；（5）對患者選擇性行轉流性造口，雖然無法明顯減少吻合口漏發(fā)生率，但是可預防吻合口漏發(fā)生后的嚴重后果。

2.吻合口漏的“三早”預防：即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。Vallicelli等[19]發(fā)現(xiàn)術中腸鏡檢查能夠較早發(fā)現(xiàn)吻合口漏，即刻的吻合口加固可顯著降低術后吻合口漏的發(fā)生率及術后吻合口出血。

3.吻合口漏的臨床預防：臨床上一旦發(fā)生直腸癌術后吻合口漏，需積極進行病情評估，對C級吻合口漏積極選擇再手術方式，有足夠腹腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)師可根據(jù)患者實際情況選擇微創(chuàng)再手術。

五、結語

盡管微創(chuàng)外科和技術有了很大的進步，但是術后吻合口漏對結直腸外科醫(yī)生來說仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。早期診斷和及時處理吻合口漏，對于改善腫瘤學預后有著重要的意義。對于需要手術干預的直腸癌術后吻合口漏，微創(chuàng)再手術是可行和安全的，如果外科醫(yī)生有足夠的腹腔鏡技能和手術經(jīng)驗，可以考慮微創(chuàng)的再手術方式。