龔世峰 沈才杰 孫立勤 儲(chǔ)慧民 王健 陳曉敏

十二通道與六通道開(kāi)放式冷鹽水灌注射頻導(dǎo)管消融治療典型心房撲動(dòng)的臨床對(duì)照分析

龔世峰 沈才杰 孫立勤 儲(chǔ)慧民 王健 陳曉敏

典型心房撲動(dòng)（房撲）的電生理機(jī)制為局限于右心房、圍繞三尖瓣環(huán)的大折返，三尖瓣環(huán)與終末嵴及歐氏嵴分別為心房激動(dòng)向前與向后的阻滯線、緩慢傳導(dǎo)區(qū)，在三尖瓣環(huán)峽部（Cavotricuspid isthmus，CTI）消融形成完全雙向阻滯成功率較高[1]。雖然開(kāi)放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但典型房撲消融如何縮短手術(shù)時(shí)間及能量損傷的深度等問(wèn)題仍困惑著電生理醫(yī)師。本中心旨在總結(jié)采用國(guó)內(nèi)新上市的十二通道開(kāi)放式冷鹽水灌注導(dǎo)管（Contact TherapyTMCool PathTMDuo，CTCPD）消融的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選擇2011-10—2013-02在寧波市第一醫(yī)院住院且藥物無(wú)法控制癥狀的房撲患者40例，其中男19例，女21例，年齡33～64（45.62±9.82）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：至少一種抗心律失常藥物未能控制癥狀；所有患者經(jīng)心電圖證實(shí)為典型房撲，即Ⅰ型撲動(dòng)波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置或負(fù)正雙向，V1呈正向，V6呈負(fù)向），或Ⅱ型房撲（Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，V1呈負(fù)向，V6呈正向）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞85歲；嚴(yán)重的肝、腎、肺、腦、血液系統(tǒng)等功能異常及惡性腫瘤等。術(shù)前停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，選擇CTCPD（美國(guó)圣尤達(dá)公司）或六通道開(kāi)放式冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（TherapyTMCool PathTM，美國(guó)圣尤達(dá)公司，TCP）在EnSite（美國(guó)圣尤達(dá)公司）或CARTO（美國(guó)強(qiáng)生公司）標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行CTI線性消融。根據(jù)患者入院次序按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，CTCPD組男12例，女5例，年齡22～66（43.54±13.13）歲；病程0.3～7（3.43±2.70）年；Ⅰ型房撲11例，Ⅱ型房撲6例；陣發(fā)性房撲5例；LVEF（62.13±9.20）%；高血壓4例；陳舊性心肌梗死1例；甲狀腺功能亢進(jìn)1例。TCP組男14例，女9例，年齡52～76（47.44±10.30）歲；病程0.2～11（3.32±2.53）年；Ⅰ型房撲12例，Ⅱ型房撲11例；陣發(fā)性房撲6例；有心房顫動(dòng)史2例；LVEF（62.35±7.03）%；高血壓6例；合并擴(kuò)張型心肌病1例。兩組性別、年齡、病程、房撲類型、高血壓、LVEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)使用低分子肝素針4 500U，1次/ d,皮下注射，術(shù)前停用。在X線指導(dǎo)下穿刺右側(cè)股靜脈后置入鞘管將10極冠狀竇（CS）（美國(guó)巴德公司）電極借助EnSite或CARTO標(biāo)測(cè)系統(tǒng)重構(gòu)上、下腔靜脈，右心房，三尖瓣環(huán)。下腔靜脈起始部為導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)始顯示心房電位（A波），A波消失為上腔靜脈起始處。根據(jù)CS電極遠(yuǎn)端A波電位大小明確右心房高低，記錄到心室電位（V波）提示進(jìn)入右心室。

對(duì)術(shù)中竇性心律患者經(jīng)CS起搏誘發(fā)房撲，如誘發(fā)出心房顫動(dòng)，經(jīng)電復(fù)律終止后再次誘發(fā)。記錄和分析房撲時(shí)不同右心房各部位的激動(dòng)順序，判定是逆時(shí)針或順時(shí)針折返。

三維電解剖圖結(jié)合心內(nèi)電圖示A波最早與最晚激動(dòng)位于峽部的折返性心動(dòng)過(guò)速，冷鹽水灌注消融導(dǎo)管CTCPD或TCP自三尖瓣環(huán)（6～8點(diǎn)）標(biāo)測(cè)到小A波、大V波處沿路標(biāo)向下腔靜脈端逐點(diǎn)消融，每點(diǎn)消融約30s，CTCPD導(dǎo)管42℃，19ml/min；TCP導(dǎo)管45℃，17ml/ min，功率均為38W，非消融時(shí)均為2ml/min，消融線終點(diǎn)為到達(dá)下腔靜脈，標(biāo)測(cè)不到電位，以左前斜（LAO）、右前斜（RAO）雙體位根據(jù)三維激動(dòng)或傳導(dǎo)圖上的傳導(dǎo)順序變化進(jìn)行判斷線性損傷是否完全雙向阻滯消融,以600ms起搏周期分別起搏線性消融兩側(cè)的右心房下側(cè)壁和冠狀靜脈竇口部位，分別測(cè)量起搏信號(hào)至右心房下側(cè)壁的時(shí)間間期及起搏信號(hào)至冠狀竇口的時(shí)間間期。

1.3 隨訪 術(shù)后每月對(duì)患者進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，隨訪期間對(duì)有心悸、胸悶不適患者進(jìn)行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨訪1～12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組消融結(jié)果比較 經(jīng)CS起搏誘發(fā)出房撲8例（20.0%），CTCPD組3例，TCP組5例；術(shù)中出現(xiàn)心房顫動(dòng)3例（7.5%），CTCPD組1例，TCP組2例，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，經(jīng)CS起搏后再次誘發(fā)出先前的房撲。消融成功38例（95.0%），CTCPD組17例（100.0%），TCP組21例（91.3%）。兩組成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組消融指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組消融指標(biāo)的比較

由表1可見(jiàn)，TCPD組總手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、放電時(shí)間、放電次數(shù)均少于TCP組（均P＜0.05），兩組標(biāo)測(cè)時(shí)間、起搏信號(hào)至右心房下側(cè)壁的時(shí)間間期及起搏信號(hào)至冠狀竇口的時(shí)間間期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪3.2～9.3（6.2±3.3）個(gè)月，兩組竇性心律維持率分別為CTCPD組94.7%（16例），TCP組87.0%（20例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)射頻導(dǎo)管消融治療發(fā)展迅速，新型消融器械日益更新，提高了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房撲的有效性和安全性，隨著導(dǎo)管設(shè)計(jì)方面的改進(jìn)，進(jìn)一步提高了房撲消融的成功率及有效率[2-3]。Bulava等[4]研究多極環(huán)狀消融導(dǎo)管與單極消融導(dǎo)管在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)多極環(huán)狀消融導(dǎo)管能有效縮短手術(shù)時(shí)間及X線暴露時(shí)間。普通消融電極易在靶點(diǎn)表面形成局部高溫，既易促成血栓、焦痂形成，也不易形成透壁損傷而降低療效。有研究對(duì)比冷鹽水灌注導(dǎo)管與傳統(tǒng)功率或溫度控制模式導(dǎo)管射頻消融典型房撲臨床療效發(fā)現(xiàn)，前者通過(guò)冷鹽水沖刷導(dǎo)管頭端降低電極溫度，設(shè)置高功率放點(diǎn)組織界面溫度不會(huì)達(dá)到危險(xiǎn)介質(zhì)，同時(shí)輸出功率增加可使損傷深度增加，可減少并發(fā)癥及提高手術(shù)成功率[5]。

本研究中，CTCPD組消融的放電時(shí)間及次數(shù)顯著少于TCP組，提示CTCPD導(dǎo)管有效率提高，消融時(shí)間縮短，可能與CTCPD導(dǎo)管較TCP導(dǎo)管更充分、更勻速灌注及輸出冷鹽水，從而使局部消融區(qū)域的組織界面維持更為穩(wěn)定的溫度，使消融部位輸出到組織有效能量增加，導(dǎo)致局部組織損傷更快，消融時(shí)間縮短。另外，CTCPD組的X線曝光時(shí)間較TCP組明顯下降，除與三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)建立的虛擬幾何心臟模型、局部激動(dòng)時(shí)間進(jìn)行不同顏色“階梯式”顯示，使術(shù)者直觀判斷有效靶點(diǎn)密不可分[6-7]。應(yīng)用EnSite NavX系統(tǒng)，Pérez等[5]對(duì)83例典型房撲者接受射頻導(dǎo)管消融研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功82例（98.8%），X線零曝光消融成功80例（90.4%），術(shù)后復(fù)發(fā)3例（3.6%），可見(jiàn)該系統(tǒng)對(duì)于減少X射線量、手術(shù)時(shí)間的作用。CTCPD導(dǎo)管在操控性上有一定的改善，更適應(yīng)醫(yī)生操作，減少了需要通過(guò)X線曝光來(lái)調(diào)整導(dǎo)管的次數(shù)。另外，CTCPD導(dǎo)管急性消融成功率高達(dá)100%，隨訪中仍可保持94.1%竇性心律維持率，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，這可能與該導(dǎo)管的設(shè)計(jì)密不可分。CTCPD導(dǎo)管的十二通道雙排設(shè)計(jì)，分布于4mm消融導(dǎo)管的前端和近端，與TCP單排六通道設(shè)計(jì)不同，雙排的灌注通道使消融電極遠(yuǎn)端兩側(cè)均可保持相對(duì)穩(wěn)定的溫度，避免六通道導(dǎo)管遠(yuǎn)端溫度顯著高于近端溫度易致心房?jī)?nèi)膜氣泡的劣勢(shì)，進(jìn)而減少并發(fā)癥，并在操作中盡可能保持平行貼靠可使CTI連續(xù)消融深度一致性增加，提高成功率。在阻滯線兩側(cè)起搏定量上，線性阻滯兩側(cè)起搏，消融導(dǎo)管與冠狀竇口及右心房下側(cè)壁傳導(dǎo)時(shí)間間期與任學(xué)均等[8]研究基本一致，可作為判斷雙向阻滯的間接、較為簡(jiǎn)易的指標(biāo)。

總之，應(yīng)用新上市的十二通道的雙排冷鹽水射頻消融導(dǎo)管能提升房撲消融的功效，縮短手術(shù)時(shí)間，減少X射線量，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。另外，本研究中也存在一定的缺陷，如樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，若擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時(shí)間則能更好的闡述該導(dǎo)管的優(yōu)越性。

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2013-09-06）

（本文編輯：馬雯娜）

315010 寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科（龔世峰、儲(chǔ)慧民、王健、陳曉敏，龔世峰系慈溪市第二人民醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師）；寧波市第七醫(yī)院心內(nèi)科（沈才杰、孫立勤）