賈雪峰 畢擎 方基石 林格生 王之宇 吳志勇

先單純肩關(guān)節(jié)前脫位復位后評定療效4種評分量表的比較研究

賈雪峰 畢擎 方基石 林格生 王之宇 吳志勇

目的 分析4種肩關(guān)節(jié)評分量表評估肩關(guān)節(jié)前脫位功能的穩(wěn)定性和可靠性。方法納入兩家醫(yī)院共100例符合標準的肩關(guān)節(jié)前脫位患者，男48例，女52例；平均42．3歲（21～54歲）。均臂叢麻醉下復位，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分（CMS表）、Rowe肩關(guān)節(jié)功能評分（Rowe表）、美國加州大學洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評分標準（UCLA表）、美國肩肘外科醫(yī)生評估表（ASES表）和SF-36量表評估患者3個月后的量表分值，第1次評估1周后再次對患者進行4個肩關(guān)節(jié)量表評估。結(jié)果CMS、Rowe、UCLA、ASES量表內(nèi)部可信度Cronbach’s Alpha值為分別為0．871、0．765、0．766、0．822。4個量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0．918、0．430、0．772、0．970，具有相關(guān)性（P＜0．05）。CMS、Rowe、UCLA、ASES與SF-36量表的相關(guān)系數(shù)分別為0．841、0．737、0．665、0．912，具有相關(guān)性（P＜0．05）。結(jié)論4個肩關(guān)節(jié)量表中ASES表對肩關(guān)節(jié)前脫位功能評估性能相對較好，但是對患者整體肩關(guān)節(jié)狀況的評估仍缺乏特異性，需要制定出主觀性和客觀性更為均衡的量表來評估肩關(guān)節(jié)前脫位后功能的恢復情況。

評分量表 肩關(guān)節(jié) 前脫位

肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中最靈活的關(guān)節(jié)，但由于結(jié)構(gòu)的特點導致其穩(wěn)定性較差，發(fā)生脫位的風險明顯高于其他關(guān)節(jié)，而其中肩關(guān)節(jié)前脫位占肩關(guān)節(jié)脫位的98%[1]。臨床上對肩關(guān)節(jié)前脫位的治療仍首選手法整復。然而臨床醫(yī)生對復位后肩關(guān)節(jié)功能恢復情況重視度不足，導致無法合理的指導患者進行正確的功能鍛煉或采取合適的手術(shù)干預來解決復位后肩關(guān)節(jié)存在的不穩(wěn)，患者長期使用不穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)進行活動往往容易造成周圍軟組織的進一步損傷，關(guān)節(jié)囊的松弛，引起反復的肩關(guān)節(jié)脫位，并且可導致肩關(guān)節(jié)早期的退行性變。因此，如何正確評估肩關(guān)節(jié)前脫位恢復中肩關(guān)節(jié)的功能是我們獲得更好臨床療效的前提。評估量表在臨床實踐和研究上常被應用于評估臨床治療效果。要達到觀察指標的有效性，測量的分值要能夠反應患者的情況，同時要具有可重復性，因此同樣殘疾水平的患者在被不同檢測者評估后應得到相同的分值或者在不同的情況下它們應該是有相關(guān)性的。我們這里采用美國肩肘外科醫(yī)生評估表（ASES）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分（CMS）、Rowe肩關(guān)節(jié)功能評分和美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)功能評分標準4個肩關(guān)節(jié)功能評估量表對肩關(guān)節(jié)前脫位復位后的功能進行評價，分析各個量表對肩關(guān)節(jié)前脫位復位后功能評估的穩(wěn)定性和準確性，來確定最適合肩關(guān)節(jié)前脫位復位后功能評估的量表，從而指導臨床的應用。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究納入2011-06—2013-12武義縣第一人民醫(yī)院（50例）和浙江省人民醫(yī)院（50例）符合標準的患者共計100例。納入標準：（1）臨床診斷為肩關(guān)節(jié)前脫位；（2）影像學檢查排除肩關(guān)節(jié)周圍的骨折；（3）均為單側(cè)脫位；（4）均為初次、新鮮脫位。排除標準：（1）陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位；（2）多發(fā)損傷及其他影響患者日常生活運動的疾?。唬?）影像學診斷有患者肩關(guān)節(jié)周圍骨折；（4）有其他疾病可影響量表評估。其中男48例，女52例；平均42.3歲（21～54歲），左側(cè)42例，右側(cè)58例。其中車禍18例，摔傷69例，高處跌傷13例。均無其他內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法 治療標準參照人民軍醫(yī)出版社《實用骨科學》第3版有關(guān)肩關(guān)節(jié)脫位的治療方法進行復位[2]。復位后復查X線片確定肩關(guān)節(jié)位置復位良好，無骨折發(fā)生。復位后康復采用前臂吊帶固定患肢于內(nèi)收內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲90°的位置下。在第1周即開始早期被動小范圍運動鍛煉和物理療法，防止肩關(guān)節(jié)的粘連。在第3～4周進行鐘擺練習，逐漸加大被動運動范圍。1個月后開始逐漸的主動功能鍛煉。

1.3 數(shù)據(jù)收集 隨訪患者3個月后治療效果，兩組患者分別由同一名高年資骨科醫(yī)生采用ASES評分、CMS、UCLA、Rowe評分4種量表評估患者的肩關(guān)節(jié)恢復功能，并采用SF-36評估患者的生活質(zhì)量。1周后再分別由同一名醫(yī)生再次采用4種肩關(guān)節(jié)評分量表評估所有患者的肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，Pearson相關(guān)性分析第1次4個肩關(guān)節(jié)量表的分值與SF-36量表的相關(guān)性；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評價前后兩次肩關(guān)節(jié)功能評分的重測可信度；可信度分析法對第1次4個肩關(guān)節(jié)量表評估的內(nèi)部信度進行分析。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)部一致性信度 CMS、Rowe評分、UCLA、ASES量表內(nèi)部可信度Cronbach’s Alpha值為分別為0.871、0.765、0.766、0.822。

2.2 重測信度 見表1。

表1 4個量表前后2次測量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)比較

由表1可見，患者1周前后兩次CMS、Rowe、UCLA、ASES的肩關(guān)節(jié)功能評估采用組內(nèi)相關(guān)性分析，A組CMS、Rowe、UCLA、ASES表間相關(guān)系數(shù)為 0.918、0.430、0.772、0.970，具有相關(guān)性（均P＜0.05）。

2.3 準則效度 我們將4個量表與能準確反應生活治療的SF-36量表進行相關(guān)性分析，CMS、Rowe、UCLA、ASES表與SF-36量表的相關(guān)系數(shù)分別為0.841、0.737、0.665、0.912，具有相關(guān)性（均P＜0.05）。

3 討論

目前，臨床上有大量的量表被推薦用于評估肩關(guān)節(jié)的功能，研究者對它們臨床應用性進行了分析。

Rowe表最早被應用于肩鎖關(guān)節(jié)紊亂的患者，后Rowe將其用于評估肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定。Oh等[3]認為它的內(nèi)部一致性和反應性都比較低；在所有領(lǐng)域與健康生活質(zhì)量量表SF-36量表相比，準則效度是低到中度，相關(guān)性不強，臨床上的應用十分有限。

CMS表被認為可以應用于所有的肩關(guān)節(jié)，甚至是疾病的診斷上，其主觀占35%，客觀占65%，主要包括了疼痛、日?；顒?、運動范圍和力量4個部分。Conboy等[4]分析CMS，發(fā)現(xiàn)調(diào)查者之間分值的標準差較低，可靠性好，但是有些肩關(guān)節(jié)脫位患者在治療后療效欠佳仍需要藥物干預的情況下，他們的CMS卻接近100分，這說明Constant評分不能準確的反應肩關(guān)節(jié)障礙的真實水平，并且整個分值的可靠性低，單個患者分值波動的95%的可信區(qū)間在16～20分之間。Rocourt等[5]分析2名調(diào)查者使用CMS，分析得到2名調(diào)查者間可信度高，但是總分的中位數(shù)差異為10，14個項目中有12個不可靠。

ASES表是為統(tǒng)一肩關(guān)節(jié)標準化系統(tǒng)制定的評分體系，包含患者自我主觀評估和醫(yī)生的客觀評估，但是最后分值是由患者自我主觀部分得分換算得出的。Yahia等[6]將ASES量表翻譯成阿拉伯語應用于土耳其人的肩關(guān)節(jié)評估，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.969，量表內(nèi)部的一致性優(yōu)；它的指標評分與疼痛VAS評分相關(guān)系數(shù)為-0.49，與功能障礙相關(guān)系數(shù)為-0.58，有滿意的聚合效度，我們的指標同樣顯示出良好的區(qū)分效度。Mahmoudi等[7]用波斯版的ASES評估了100名田競運動員，分析后得到Cronbach’s alpha為0.91，重復測量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.91，量表的內(nèi)部一致性和重復性優(yōu)良，具有較好的可信度和有效度。

UCLA評分系統(tǒng)用于肩袖損傷修復的評估系統(tǒng)，它的疼痛、功能活動和滿意度是患者主觀評價，前屈活動度和肌力是醫(yī)生的客觀評估。它包含的各個項目之間相關(guān)性第，可以有效地避免重復評價[8]。Oh等[3]研究UCLA量表，分析得到Cronbach’s alpha值為0.530，內(nèi)部一致性低；但在標準有效性的分析上，它與SF-36的相關(guān)性較好，能夠反應患者的整體健康情況。

我們分別針對性的對兩家醫(yī)院共100例僅存在肩關(guān)節(jié)前脫位患者采用CMS、Rowe、UCLA、ASES 4種量表評估他們功能恢復情況。在對4個量表的內(nèi)部可信度分析中我們可以看到，CMS和ASES量表在兩組患者中都具有較高的內(nèi)部可信度，Cronbach’s Alpha值為0.871、0.822，說明CMS和ASES量表內(nèi)部項與項之間的相關(guān)性高，內(nèi)部穩(wěn)定好。進一步分析4個量表的重測信度，我們對1周前后兩次采用4個量表評估100例患者肩關(guān)節(jié)功能，將獲得的分值分別進行組內(nèi)相關(guān)性分析，CMS和ASES量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均在0.9以上，重測的可信度優(yōu)，而Rowe量表僅為0.430，這反映出CMS和ASES量表在兩次肩關(guān)節(jié)前脫位功能評估的重復測量的一致性高，重復測量的偏差較低，臨床多次評估肩關(guān)節(jié)前脫位患者的功能恢復情況的穩(wěn)定好，能夠不同時間段正確反應出肩關(guān)節(jié)前脫位患者當時的功能情況；Rowe評分只有穩(wěn)定性、活動度、功能3個評估項，占據(jù)的分值分別為50、20、30分，并且該評分表主要是患者主觀的評估，這可能會引起各項分值的波動幅度較大，UCLA量表中滿意度的評分項的選擇只提供了0和5分的選擇，這也可能是導致前后測量相差較大的原因。在分析量表的穩(wěn)定性后我們對4個量表能否準確評估出肩關(guān)節(jié)的功能進行分析，采用了準則效度分析的方法，選用了臨床上能夠較為準確反應患者生活質(zhì)量的健康生活量表SF-36作為標準，采用第1次測量進行比較。CMS、Rowe、UCLA、ASES 4個量表與健康生活量表SF-36的相關(guān)系數(shù)分別為0.841、0.737、0.665、0.912，從相關(guān)系數(shù)中我們認為ASES表與SF-36相關(guān)性最為密切，能夠準確的反應出肩關(guān)節(jié)前脫位患者目前的生活質(zhì)量狀況。通過上面的分析，ASES表對肩關(guān)節(jié)前脫位功能評估的應用性強，CMS表次之。CMS和ASES兩個量表的內(nèi)容上，CMS主觀占35%，客觀占65%，客觀評估性高，ASES表主要是針對日常生活的主觀評估，對日常生活和活動的評估比CMS表更全面。我們對個別數(shù)據(jù)的觀察中發(fā)現(xiàn)CMS分值明顯高于健康生活量表SF-36，這與Conboy的觀點相同。因此對肩關(guān)節(jié)前脫位功能評估要綜合考慮主觀和客觀情況，雖然我們所反映的CMS和ASES的穩(wěn)定性和可靠性強，但它們?nèi)源嬖谝欢ǖ木窒扌浴?/p>

本研究的不足之處：（1）年齡跨度比較大，不能排除不同年齡段人群對肩關(guān)節(jié)功能要求程度的不同；（2）未能考慮到優(yōu)勢手與非優(yōu)勢手對功能要求的不同；（3）樣本量仍較少；（4）肩關(guān)節(jié)功能前后兩次評估間隔達1周，時間跨度可能會引起肩關(guān)節(jié)功能評估的誤差。

4個量表中ASES對肩關(guān)節(jié)前脫位功能評估性能最優(yōu)，目前ASES表能較為正確的反應肩關(guān)節(jié)前脫位患者功能恢復的情況，但是對患者整體肩關(guān)節(jié)狀況的評估仍缺乏足夠的特異性，這需要制定出主觀性和客觀性更為均衡的量表來評估肩關(guān)節(jié)前脫位后功能的恢復情況。

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Comparison of four scoring scales in functional evaluation of anterior shoulder after reduction for simple join dislocation

Objective To compare four scoring scales in functional evaluation of anterior shoulder after reduction for simple joint dislocation．MethodsOne hundred patients with simple anterior shoulder join dislocation,including 48 males and 52 females with a mean age of 42．3y(21～54y),underwent reduction procedure under brachial plexus block．The CMS(Constangt-Murley score),Rowe score,UCLA(University of California at Los Angeles scale),ASES(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons)were used to evaluate shoulder function and SF-36 was used to assess the quality of life on 3 months after reduction, and the second evaluation with the same scales were performed 1 week later．ResultsThe Cronbach's Alpha values of CMS, Rowe score,UCLA and ASES were 0．871,0．765,0．766 and 0．822,respectively．The intra-class correlation coefficient of CMS, Rowe score,UCLA and ASES were 0．918,0．430,0．772 and 0．970(P＜0．05)．The correlation coefficients of CMS,Rowe score,UCLA and ASES with SF-36 were 0．841,0．737,0．665 and 0．912,respectively(P＜0．05)．ConclusionThe performance of ASES for anterior shoulder function evaluation is relatively good,but lacks specificity for overall shoulder joint assessment．More balanced subjective and objective scales are needed for functional evaluation of anterior shoulder dislocation after joint reduction．

Shoulder score scale ShoulderAnterior dislocation

2014-01-26）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2011KYB155）

321200 武義縣第一人民醫(yī)院骨科(賈雪峰、方基石、林格生、王之宇、吳志勇）；浙江省人民醫(yī)院骨科（畢擎）

畢擎，E-mail：13588302991@126.com