童竑章 龔維坤 李強(qiáng) 施優(yōu)波 陳孟達(dá)

●檢測診斷

MRI對(duì)肌肉血腫的診斷價(jià)值

童竑章 龔維坤 李強(qiáng) 施優(yōu)波 陳孟達(dá)

肌肉損傷外傷史常常隱匿，出現(xiàn)血腫后患者容易誤當(dāng)成腫瘤就診。MRI具有獨(dú)特的軟組織分辨能力，對(duì)診斷軟組織病變有著實(shí)用和可靠的價(jià)值。筆者收集了我院臨床懷疑肌肉血腫的9例患者的MRI資料，對(duì)MRI的影像特點(diǎn)作一分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008-02—2011-12經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)血腫并進(jìn)行MRI檢查的患者9例，其中男6例，女3例，年齡22～87（53±20）歲。以腫痛為主要癥狀就診者5例，以發(fā)現(xiàn)腫塊就診者4例。MRI檢查時(shí)間為疼痛或者發(fā)現(xiàn)腫塊14～28（20±5）d。詳見表1。

表1 9例肌肉血腫患者資料

1.2 檢查方法 采用荷蘭Philips公司intera型1.5T MR掃描儀，根據(jù)病變部位不同選取相應(yīng)線圈，掃描序列以冠狀位和矢狀位為主，輔以橫斷位掃描，掃描參數(shù)：T1WI（TR/TE為400～450/8～15），T2WI（TR/TE為3 000～3 500/80～110）/SPIR（選擇性飽和法脂肪抑制技術(shù)）；層厚、層間距及FOV根據(jù)病灶范圍的大小而定。本組9例患者8例平掃，1例增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生部位 肱二頭肌1例，臀大肌1例，髂腰肌下部1例，小腿腓腸肌5例，比目魚肌1例。發(fā)生于小腿者占所有患者的66.7%。

2.2 MR表現(xiàn) 8例平掃均可見腫塊，形態(tài)不規(guī)則，圓形、橢圓形5例，梭形3例，形態(tài)不規(guī)則1例。T1WI信號(hào)各異，高信號(hào)1例(圖1），等、高信號(hào)混雜6例（圖2、3），等信號(hào)2例。T2WI為不均等、高信號(hào)2例（圖1B、3B），高信號(hào)7例（圖2B），結(jié)節(jié)周圍大片液化1例（圖3B）。T2WI邊緣見線狀、片狀的高信號(hào)區(qū)6例（圖2），皮下水腫5例（圖3B），腫塊周圍暈征樣改變4例。鄰旁骨質(zhì)均未見異常。1例增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)腫塊完整薄壁環(huán)形強(qiáng)化，周圍水腫區(qū)亦可見淡薄強(qiáng)化，中心未見強(qiáng)化（圖3C）。

圖1 1例臀大肌血腫患者的MRI所見（A：T1WI序列，顯示病灶為稍高信號(hào)，B：T2WI序列，病灶顯示為等、高信號(hào)，周圍見大片狀水腫）

圖2 1例腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)腫物患者的MRI所見（A：T1WI序列冠狀位，顯示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭類圓形稍高信號(hào)，邊緣為更高信號(hào)；B：T2WI/SPIR軸位像，顯示腫物成較均勻高信號(hào)）

3 討論

盡管X線、CT、核醫(yī)學(xué)和超聲很早就已經(jīng)應(yīng)用于肌肉損傷的檢查，但因其軟組織分辨力低而診斷的準(zhǔn)確性受到很大限制。MRI具有獨(dú)特的軟組織分辨能力，可清楚顯示血腫的部位、范圍、形態(tài)及信號(hào)改變，是診斷肌肉損傷、血腫的實(shí)用和可靠的檢查方法[1]。

圖3 1例腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)囊實(shí)性腫物患者的MRI所見（A：T1WI序列，顯示病灶中心為稍高信號(hào)結(jié)節(jié)，周圍為低信號(hào)；B：T2WI序列，顯示病灶中心等信號(hào)，周圍為高信號(hào)液體信號(hào)；C：T1WI增強(qiáng)，顯示病灶增強(qiáng)后呈卵圓形環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)壁光整，外壁及周圍絮狀強(qiáng)化，內(nèi)容物未見強(qiáng)化）

肌肉血腫可發(fā)生于肌肉損傷，亦可繼發(fā)于全身凝血功能障礙性疾病。肌肉的直接或間接損傷都可能導(dǎo)致肌肉內(nèi)出血，當(dāng)血液大量積存，就可以形成肌肉血腫[2]。本組2例患者血腫形成與基礎(chǔ)疾病尿毒癥、腎功能不全導(dǎo)致高血壓、凝血功能差有關(guān)。

檢查肌肉損傷時(shí)需在相互垂直的2個(gè)平面上觀察，本組患者以冠狀位、矢狀位掃描為主并輔以橫斷位，筆者認(rèn)為長軸掃描更能擴(kuò)大掃描視野，顯示肌肉走行，利于觀察血腫周圍軟組織以及骨質(zhì)情況。在所有掃描序列中，均需有輔以脂肪抑制技術(shù)的T2WI，T2WI/SPIR能較好地顯示肌肉和鄰近結(jié)構(gòu)的病理性改變。

肌肉血腫常表現(xiàn)為單塊肌肉內(nèi)邊界清楚的腫塊，常伴有肌肉體積增大、水腫和周圍散在的出血。血腫MRI成像基礎(chǔ)主要與血紅蛋白的成分、含量和狀態(tài)有關(guān)，隨著時(shí)間的演變，各期的表現(xiàn)也不同。肌肉損傷后出現(xiàn)血腫的MRI信號(hào)變化規(guī)律與臨床表現(xiàn)并不完全一致，而病變?yōu)閬喖毙云诨蚵云跁r(shí)，臨床上不一定有功能障礙。由于患者無法明確損傷時(shí)間或無明確外傷史，就診時(shí)離起病時(shí)間偏長，檢查時(shí)血腫往往處于亞急性期，此期血腫內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白向高鐵血紅蛋白轉(zhuǎn)化，具有強(qiáng)順磁性，其內(nèi)可見短T1信號(hào)，且可維持1～5個(gè)月之久，MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，有特異性。

出血的各個(gè)期齡中強(qiáng)順磁性物質(zhì)所占的比例均較大，因此使用對(duì)于順磁性物質(zhì)最為敏感的序列進(jìn)行診斷是可行的。梯度回波序列是一種常用成像序列，具有成像時(shí)間短，圖像對(duì)比良好及對(duì)順磁性物質(zhì)敏感等特點(diǎn)。由于磁化敏感效應(yīng)的影響，T2WI圖像上順磁性物質(zhì)表現(xiàn)為顯著的低信號(hào)。DWI成像時(shí)間更短，一次性掃描就可以完成b0、b1000的圖像。b0圖像上對(duì)血腫的特征性顯示優(yōu)于梯度回波序列[3]，EPI-T2WI是通過讀出方向（頻率編碼方向）的一連串梯度反轉(zhuǎn)來獲得的梯度回波，因此對(duì)由于磁場不均勻引起的信號(hào)異常改變非常敏感。筆者對(duì)于梯度回波序列及EPI-T2WI的使用目前只局限在顱腦出血，對(duì)本組患者由于檢查前未考慮到該疾病或者技術(shù)員并不清楚應(yīng)用何序列為敏感而未使用，今后對(duì)于懷疑其他部位的出血應(yīng)該常規(guī)推廣使用，有利于血腫的診斷及鑒別診斷。

當(dāng)臨床懷疑肌肉血腫以及有特異性影像表現(xiàn)時(shí)，MRI可以明確診斷，不需要增強(qiáng)掃描。但當(dāng)外傷病史較長或外傷史不確切時(shí)，臨床上易誤診為腫瘤，則需要增強(qiáng)掃描予以鑒別。薄壁環(huán)形強(qiáng)化是肌肉血腫最常見以及最基本的表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)為血腫形成后較迅速產(chǎn)生的增生肉芽組織。曹升剛等[4]認(rèn)為強(qiáng)化環(huán)厚薄與時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越短者，即血腫處于亞急性早期或急性與亞急性過度，壁越薄越規(guī)整；時(shí)間越長者，且處于亞急性后期者，壁越厚，內(nèi)壁欠規(guī)整部分成鋸齒狀。血腫有時(shí)與纖維瘤或其他腫瘤一樣，邊界不清楚，增強(qiáng)掃描甚至可見強(qiáng)化，但血腫MRI上可見斷裂回縮的肌纖維或韌帶，并常伴有肌纖維化、肌纖維退變和慢性炎性細(xì)胞的浸潤。有時(shí)單純性血腫與腫瘤出血的鑒別是困難的，當(dāng)腫塊周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化時(shí)提示為腫瘤。但是有以下3種情況可能造成誤診，一是血腫周圍出現(xiàn)纖維血管組織時(shí)也可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)；二是對(duì)比劑緩慢進(jìn)入一些腔或膿腔內(nèi)也可造成強(qiáng)化的假象；三是一些腫瘤僅表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化時(shí)，易誤診為慢性血腫，如肌間黏液瘤[5]。這時(shí)候需要穿刺或者定期隨診予以鑒別，因?yàn)槭中g(shù)是腫瘤的唯一途徑，血腫則可以自行吸收。

MRI作為一種無創(chuàng)的檢查手段，其軟組織對(duì)比度好，空間分辨率高，并且可以多參數(shù)多平面成像；能夠根據(jù)肌肉形態(tài)和信號(hào)的改變來診斷血腫的部位、范圍、程度，并且可以與腫瘤鑒別，對(duì)臨床是否行手術(shù)治療或保守治療提供有價(jià)值的信息。并且隨著MRI設(shè)備的進(jìn)步和新技術(shù)的發(fā)展，可以檢測肌肉損傷后的能量代謝、微循環(huán)灌注、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，為肌肉損傷、血腫的治療和康復(fù)提供更好的指導(dǎo)。

[1]Boutin R D,Fritz R C,Steinbach L S．Imaging of sport-related muscleinjures[J]．Radiol Clin North Am,2002,40(2)：333-362．

[2]De Smet A A,Fisher D R,Heiner J P,et al．Magnetic resonance imaging of muscle tears[J]．SkeletaRadiol,1990,19(4)：283-286．

[3]袁飛,劉銀社,艾克文,等．3．0T MR擴(kuò)散加權(quán)b0圖像診斷急性期腦出血[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(2)：254-257．

[4]黃升剛,曹存友,牟高建,等．肌肉血腫的臨床及CT診斷[J]．臨床放射學(xué)雜志,2011,30(8)：1179-1182．

[5]Kransdof M J,Murphey M D．Radiologic evaluation of soft-tissuemasses,a curent perspective[J]．AJR,2000,175(3)：575-587．

2013-04-07）

（本文編輯：楊麗）

315000 鄞州人民醫(yī)院放射科（童竑章、李強(qiáng)、施優(yōu)波、陳孟達(dá)），內(nèi)分泌科（龔維坤）

童竑章，E-mail：nbthz@126.com