徐曉眾，徐振華

1 病例資料

患者,女，74歲。因左大腿內(nèi)側間歇性針扎樣疼痛3個月來我院就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左大腿內(nèi)側間歇性針扎樣疼痛伴麻木，疼痛時輕時重，但均能忍受，且不隨下肢活動而加重或減輕，無疲倦、乏力、軟癱等伴隨癥狀，無心悸、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐等不適。每次疼痛發(fā)作時持續(xù)數(shù)天不等，常不知不覺中自行緩解，間歇期僅有麻木感覺或無明顯不適，疼痛發(fā)作頻率也無規(guī)律。發(fā)病前否認有上呼吸道、消化道感染等病史。自訴患高血壓4年，平時血壓控制良好，無糖尿病、腦血管意外等病史。此次發(fā)病后曾去當?shù)匦l(wèi)生院和上級醫(yī)院門診就診，擬“神經(jīng)痛”而給予非甾體類消炎藥、強的松、甲鈷胺等治療，均未見好轉(zhuǎn)，且疼痛有逐漸加重現(xiàn)象。2012年2月第一次至我院就診時體檢：患者神志清楚，思維正常，無幻聽幻覺現(xiàn)象，心率108次/min，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢外觀對稱，無皮疹、無腫脹、無壓痛、活動自如，雙側膝反射能引出，未見減弱。心電圖示竇性心動過速(心率106次/min)，未見ST段、Q-T間期、T波變化，也未見U波出現(xiàn)。血糖、血脂基本正常。遂擬診為神經(jīng)痛而給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100 mg qd，甲鈷胺片0.5 mg tid及美托洛爾片25 mg bid 口服等治療，1周后復診，患者訴疼痛依舊，無任何療效，也未見加重。追問病史得知，患者因高血壓服用吲達帕胺片2.5 mg/d，已達3年余，故予血電解質(zhì)測定，結果示血鉀為2.95 mmol/L。遂停用吲達帕胺片和美托洛爾片，給予氯化鉀緩釋片1.0 g tid，同時予以降壓藥替米沙坦片80 mg qd 口服。1周后再次復診，患者訴大腿疼痛、麻木感仍存，但明顯減輕，查心率為80次/min，血鉀3.66 mmol/L。繼續(xù)上述治療，2周后再次復診，患者大腿疼痛、麻木已完全消失，心率72次/min，血壓正常范圍內(nèi)，血鉀4.22 mmol/L。停用氯化鉀片，繼續(xù)替米沙坦降壓治療，隨訪1年，患者未再出現(xiàn)大腿疼痛、麻木現(xiàn)象。

2 討論

因長期服用吲達帕胺片(尤其是每日≥2.5 mg)而引起的低鉀血癥在臨床上并非少見，但大多表現(xiàn)為疲乏、軟弱、乏力，嚴重時肢體軟癱、腱反射減弱或消失，偶伴麻木、疼痛等感覺障礙。心電圖除出現(xiàn)心動過速外，還可有T波低平、S-T段下移、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)等表現(xiàn)。該患者多次被多位醫(yī)生所誤診，筆者認為與下述因素有關：(1)癥狀“特異”。該患者僅僅表現(xiàn)為單側肢體間歇性疼痛伴麻木，而沒有低鉀血癥其他一系列相關的癥狀、體征，使接診醫(yī)生很難聯(lián)想到低鉀血癥，這是造成長時間誤診的主要原因。(2)表述不清。該患者雖然意識清楚、思維正常，但畢竟年老，說話有點啰嗦，表達不夠清晰，從而使接診醫(yī)生對患者的敘述沒有引起足夠的重視，認為老年人“東痛西痛”在所難免，想當然地診斷為“神經(jīng)痛”。(3)探究不細。該患者心電圖雖然沒有ST段、Q-T間期、T波、U波等一系列低鉀血癥患者常出現(xiàn)的改變，但接診醫(yī)生也未對“心動過速”的存在予以原因探究，而是簡單地給予美托洛爾應付了之。(4)了解不夠。醫(yī)生對患者平時用藥詢問不仔細或?qū)胚_帕胺的不良反應不了解。該患者有幾次就診的并非是內(nèi)科，而是社區(qū)全科、理療科、疼痛科等，這些科室的醫(yī)生大多對內(nèi)科用藥的不良反應不熟悉，即使內(nèi)科醫(yī)生面對如此“特異”的臨床表現(xiàn)也缺乏必要的警覺。(5)人云亦云。一些社區(qū)醫(yī)生看到上級醫(yī)院醫(yī)生的診斷后，不加思考，跟著診斷，以致一誤再誤，不但給患者帶來了痛苦，更潛藏心血管意外的風險。

因此，筆者認為，在面對治療無效或原因不明的情況下，多詳詢病史，多做相關檢查，多考慮一些藥物的不良反應，對醫(yī)生開拓臨床思維，避免困于某一狹窄的診斷范圍具有至關重要的作用。