金海燕

0 引言

一般而言，全麻誘導(dǎo)時(shí)骨骼肌松弛劑(肌松劑)劑量越大，肌松起效時(shí)間越短、維持時(shí)間越長，反之亦然。在靜脈快速誘導(dǎo)全麻時(shí)，適當(dāng)增加肌松劑用量，能有效縮短氣管內(nèi)插管時(shí)間(Endotracheal intubation time，EItime)，提高氣管內(nèi)插管條件［1］，但肌松時(shí)效較長，不適合用于短小手術(shù)。全麻誘導(dǎo)期輔以何種合適藥物可有效縮短小劑量肌松劑的EItime值得研究。研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學(xué)是影響成人羅庫溴銨(Rocuronium，ROC)肌松起效時(shí)間的因素之一，心輸出量(Cardiac output，CO)與ROC肌松起效時(shí)間成反比［2］。心率(HR)是小兒CO的決定性因素，適當(dāng)加快HR能否縮短小兒ROC的EItime研究尚不多見。本研究觀察小兒全麻誘導(dǎo)前靜注10 μg/kg阿托品(Atropine，ATR)對0.3 mg/kg(1倍ED95)ROC EItime的影響，為需要全麻氣管內(nèi)插管的短小手術(shù)麻醉時(shí)合理使用ROC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬在全麻氣管內(nèi)插管下行骨科手術(shù)患兒44例，ASAⅠ級，年齡5～9歲、體重18～39 kg。預(yù)計(jì)困難氣道、對ROC過敏、青光眼、罹患?xì)獾栏叻磻?yīng)(如哮喘等)及神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無力等)患兒不納入本研究。按照計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字，分為阿托品組(A組，22例)及生理鹽水對照組(C組，22例)。兩組患兒的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況

1.2 方法 患兒均在病房開放左上肢靜脈，并滴注乳酸林格液5 mL/kg。進(jìn)入手術(shù)室后，予以心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、指脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù)。患兒面罩吸氧(3 L/min)5 min后，A組患兒靜注10 μg/kg ATR(以生理鹽水稀釋至5 mL)，B組靜注5 mL生理鹽水。靜脈誘導(dǎo)以2 μg/kg芬太尼+2.5 mg/kg丙泊酚靜注，待患兒睫毛反射消除后，靜注0.3 mg/kg ROC(浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20093186，批號:20111217)，面罩100%氧氣輔助呼吸后實(shí)施喉鏡置入、氣管內(nèi)插管。EItime定義為ROC靜注完畢至喉鏡置入時(shí)間。采用Dixon序貫法 (Up-and-down method)測定兩組患兒EItime，具體方法:根據(jù)文獻(xiàn)及預(yù)試驗(yàn)，確定各組第 1例患兒的 EItime為120 s［3］，如達(dá)到滿意氣管內(nèi)插管條件(氣管內(nèi)插管條件為佳)，則縮短下一例患兒的EItime;如為不滿意氣管內(nèi)插管條件(氣管內(nèi)插管條件為一般或差)，則延長下一例患兒的EItime。以相鄰EItime的82.5%作為 EItime的變化幅度，即為68、82、99、120、145、176、213 s。氣管內(nèi)插管條件評定依據(jù)Fuchs-Buder等［4］的報(bào)道。由一位對本研究不知情的高年資麻醉醫(yī)生實(shí)施所有氣管內(nèi)插管操作，評定氣管內(nèi)插管條件。對不滿足氣管內(nèi)插管條件的患兒，立即靜注0.3 mg/kg ROC以完成插管。氣管內(nèi)插管完成后行機(jī)械通氣，以吸入1% ～2%七氟烷+微泵靜注6 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉。記錄兩組患兒入手術(shù)室時(shí)(T0)、靜注芬太尼后(T1)、靜注丙泊酚后(T2)、喉鏡置入前即刻(T3)、氣管內(nèi)插管后1 min(T4)的平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)及HR。如MAP下降≥基礎(chǔ)值的30%，靜注麻黃素3 mg，如HR≤60次/min，靜注阿托品0.1 mg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以序貫法計(jì)算兩組中50%、95%患兒達(dá)到滿意氣管插管條件的 EItime及其95%可信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組嗆咳反應(yīng)、注射痛比較 兩組患兒插管時(shí)的嗆咳反應(yīng)及丙泊酚、ROC的注射痛發(fā)生率相似(P＞0.05)，具有可比性，見表2。

表2 兩組嗆咳反應(yīng)、注射痛比較(例，%)

2.2 兩組患兒氣管插管條件及EItime氣管內(nèi)插管條件為佳的患兒數(shù):A組11例(50%)，C組10例(45%);50%、95%患兒達(dá)到滿意氣管內(nèi)插管條件的 EItime及其 95%CI:A組為 146 s［143.8，148.9］、171 s［171.3，172.5］，C 組為 175 s［173.1，177.9］、199 s［198.8，200.7］。與 C 組比較，A組50%、95%患兒達(dá)到滿意氣管插管條件的EItime均明顯縮短(P＜0.05)。見圖1、圖2。

圖1 A組患兒氣管插管條件及EItime

2.3 兩組患兒MAP比較 與基礎(chǔ)值(T0)相比，A組患兒于喉鏡置入前即刻(T3)MAP下降、氣管插管后1 min(T4)MAP升高(P＜0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)MAP變化不大(P＞0.05);與基礎(chǔ)值比較，C組患兒T1～T4時(shí)間點(diǎn)MAP無明顯變化(P＞0.05);T0～T4各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患兒MAP相似(P＞0.05)。見圖3。

圖2 C組患兒氣管插管條件及EItime

圖3 兩組患兒MAP變化

2.4 兩組患者HR比較 與基礎(chǔ)值相比，A組患兒T1～T4HR均明顯加快(P＜0.05)，C組患兒T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR均明顯減慢(P＜0.05);T1～T4各個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組患兒HR均明顯快于C組(P＜0.05)。見圖4。兩組患兒均未發(fā)生MAP下降≥基礎(chǔ)值的30%、HR≤60次/min的情況。

圖4 兩組患兒HR變化

3 討論

本研究分別測定了芬太尼—丙泊酚靜脈快速誘導(dǎo)時(shí)，使50%、95%小兒達(dá)到滿意氣管插管條件1倍ED95(0.3 mg/kg)ROC的 EItime;并通過與生理鹽水對照，發(fā)現(xiàn)小兒全麻誘導(dǎo)前靜注10 μg/kg ATR，可明顯縮短ROC的EItime。上述研究可望為臨床上，特別是在小兒短小手術(shù)麻醉時(shí)合理使用ROC提供依據(jù)。

2倍ED95是臨床上全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管肌松劑常選用的劑量。小兒ROC的ED95為0.3 mg/kg，靜注0.6 mg/kg可在60 s內(nèi)達(dá)到滿意插管條件;降低ROC劑量至0.3 mg/kg，達(dá)到滿意插管條件延長至120 s［5-6］。本研究選擇全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管ROC劑量為0.3 mg/kg，即1倍ED95，主要依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患兒以1MAC(肺泡最低有效濃度)七氟烷吸入誘導(dǎo)，靜注0.5 mg/kg或1.0 mg/kg ROC的EItime與氣管內(nèi)插管條件并無差異，而0.22 mg/kg或0.3 mg/kg可分別使90%、99%患兒達(dá)到滿意氣管內(nèi)插管條件［7］。Aouad 等［8］發(fā)現(xiàn)，小兒瑞芬太尼—丙泊酚靜脈誘導(dǎo)，0.3 mg/kg ROC可提供滿意的氣管內(nèi)插管條件，EItime為90 s。由于0.3 mg/kg ROC的EItime較長，選擇該劑量更便于比較ATR對ROC的EItime的影響。

小兒靜注0.3 mg/kg ROC的EItime依據(jù)全麻誘導(dǎo)藥物差異有所不同［3］。小兒以氟烷吸入誘導(dǎo)時(shí)，0.3 mg/kg ROC 的 EItime為 87.3 s(30～150 s)，而靜注阿芬太尼—丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)，0.45 mg/kg ROC的EItime為(186±24)s。本研究發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)前靜注10 μg/kg ATR，并以芬太尼—丙泊酚誘導(dǎo)，靜注0.3 mg/kg ROC使50%、95%患兒達(dá)到滿意氣管內(nèi)插管條件的EItime分 MT別為146、171 s，而生理鹽水對照組則分別為175、199 s。上述數(shù)據(jù)差異可能與全麻誘導(dǎo)藥的協(xié)同肌松作用，以及類似研究所采用的氣管內(nèi)插管條件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。

除了肌松劑的藥理特性、劑量等因素外，患者的循環(huán)因素與肌松起效時(shí)間密切相關(guān)，提高患者的CO及/或骨骼肌血流量，將顯著縮短肌松起效時(shí)間，提高氣管內(nèi)插管條件［9-10］。Takizawa 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，靜注10 μg/kg ATR明顯提高持續(xù)靜注丙泊酚麻醉下成年患者的CO。本研究未監(jiān)測患兒的CO，但ATR組患兒的HR在靜脈誘導(dǎo)后、喉鏡置入及氣管內(nèi)插管后等時(shí)間點(diǎn)均較基礎(chǔ)值明顯增快;與生理鹽水對照組比較，上述各個(gè)時(shí)間點(diǎn)ATR組患兒的HR亦明顯增快。由于HR是小兒CO的最重要影響因素，故可以認(rèn)為靜注10 μg/kg ATR提高了患兒的CO。

為避免面罩加壓通氣可能引起的胃脹、反流，小兒全麻氣管內(nèi)插管的誘導(dǎo)時(shí)間不宜過長，故本研究更關(guān)注肌松劑達(dá)到滿意氣管內(nèi)插管的EItime，而非合適劑量。本研究初步確定了在芬太尼-丙泊酚靜脈快速誘導(dǎo)時(shí)，95%小兒達(dá)到滿意氣管插管條件0.3 mg/kg ROC的EItime為199 s;盡管全麻誘導(dǎo)前靜注10 μg/kg ATR可使EItime縮短至171 s，但仍嫌過長。相比于全麻誘導(dǎo)前靜注ATR，選擇合適的阿片類鎮(zhèn)痛藥，或適當(dāng)加大丙泊酚用量，輔以其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或以吸入麻醉藥誘導(dǎo)，可能更有效地縮短0.3 mg/kg ROC的 EItime，從而滿足短小手術(shù)麻醉的需要。

總之，本臨床研究測定了芬太尼-丙泊酚靜脈快速誘導(dǎo)時(shí)，小兒達(dá)到滿意氣管插管條件0.3 mg/kg ROC的 EItime;進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)前靜注10 μg/kg ATR，可明顯縮短ROC的EItime。

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