李延鴻，朱懷軍

0 引言

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種較為常見(jiàn)的臨床綜合征，在廣州，成年人的患病率約為15%［1］，現(xiàn)有研究初步證實(shí)了多烯磷脂酰膽堿治療慢性肝炎及非酒精性脂肪性肝病的療效［2-5］。如今，多烯磷脂酰膽堿也已成為西醫(yī)在臨床中較為常見(jiàn)的護(hù)肝藥。由于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特有的藥物毒副作用小、對(duì)患者個(gè)體化辨證施治的特點(diǎn)，近年陸續(xù)有學(xué)者開(kāi)展了以多烯磷脂酰膽堿為對(duì)照組的口服中藥治療NAFLD的臨床研究。為向臨床提供循證藥學(xué)依據(jù)，本研究收集相關(guān)資料進(jìn)行分析［6-22］，以供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 研究資料 文獻(xiàn)檢索范圍為萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1998-2013.7)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1980-2013.7)，檢索詞:非酒精性脂肪性肝病、多烯磷脂酰膽堿、中藥等;檢索的文獻(xiàn)均為公開(kāi)發(fā)表的以多烯磷脂酰膽堿為對(duì)照組的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)照組為多烯磷脂酰膽堿，治療組為在/不在多烯磷脂酰膽堿基礎(chǔ)上口服中草藥/中成藥;排除合用其他調(diào)脂保肝藥物治療的研究、排除使用其他給藥途徑治療的研究。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6，8-14，16-17，22］，②自擬［13，19-21］，③中醫(yī)消化病診療指南［7］，④非酒精性脂肪性肝病診療指南［18］。

1.4 Meta分析 采用STATA SE 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk，RR)表示，以95%的可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表達(dá)。各研究間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)分析，當(dāng)P≥0.05時(shí)，選用固定效應(yīng)模型(Fixed EffectsModel)進(jìn)行分析;當(dāng)P＜0.05時(shí)，則用隨機(jī)效應(yīng)模型分析［23］。

2 結(jié)果

2.1 入選患者 經(jīng)過(guò)閱讀篩選，共獲得17篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)［6-22］。入選患者1 552例。

2.2 漏斗圖分析 以多烯磷脂酰膽堿作為對(duì)照組的口服中藥治療NAFLD的治療效果數(shù)據(jù)進(jìn)行漏斗圖分析，分析顯示無(wú)發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖1。

圖1 以多烯磷脂酰膽堿為對(duì)照組的口服中藥治療NAFLD的療效漏斗圖分析

2.3 臨床總有效數(shù)據(jù)比較的森林圖分析［6-22］17個(gè)研究比較了治療組為在/不在多烯磷脂酰膽堿基礎(chǔ)上口服中草藥/中成藥，對(duì)照組為多烯磷脂酰膽堿治療NAFLD的療效，Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f=17，P=0.368，故選用固定效應(yīng)模型;RR(95%CI)為 1.24［1.18，1.31］，提示治療組治療NAFLD的總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有 11 個(gè)研究［6-8，10，13，15-16，20-22］結(jié)果顯示治療組的有效數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RR(95%CI)分別為 1.44［1.02，2.03］、1.30［1.01，1.66］、1.38［1.13，1.69］、1.20［1.03，1.40］、1.45［1.07，1.96］、1.36［1.09，1.68］、1.29［1.04，1.61］、1.31［1.01，1.70］、1.19［1.02，1.39］、1.30［1.11，1.53］、1.36［1.07，1.73］。見(jiàn)圖2。

圖2 臨床總有效數(shù)據(jù)比較的森林圖分析

2.4 亞組分析

2.4.1 研究組與對(duì)照組型如A∶B治療NAFLD的療效分析［6-7，10-12，14-17，19，21］治療組為口服中草藥方劑/中成藥，對(duì)照組為多烯磷脂酰膽堿;Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f=10，P=0.262，選用固定效應(yīng)模型;RR(95%CI)為 1.20［1.12，1.28］，提示治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有 6 個(gè)研究［6-7，10，15-16，22］結(jié)果顯示治療組有效數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RR(95%CI)分別為 1.44［1.02，2.03］、1.30［1.01，1.66］、1.20［1.03，1.40］、1.36［1.09，1.68］、1.29［1.04，1.61］、1.36［1.07，1.73］。見(jiàn)圖3。

圖3 單純口服中草藥方劑/中成藥有效數(shù)據(jù)比較的森林圖分析

2.4.2 研究組與對(duì)照組型如A+B:B治療NAFLD 的療效分析［8-9，11，13，18，20-21］治療組為在使用多烯磷脂酰膽堿基礎(chǔ)上口服中草藥/中成藥，對(duì)照組為多烯磷脂酰膽堿;Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:d.f=6，P=0.842，選用固定效應(yīng)模型;RR(95%CI)為 1.31［1.20，1.43］，提示治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有5個(gè)研究［8，13，16，20-21］結(jié)果顯示治療組有效數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RR(95%CI)分別為1.38［1.13，1.69］、1.45［1.07，1.96］、1.31［1.01，1.70］、1.19［1.02，1.39］、1.30［1.11，1.53］。見(jiàn)圖4。3 討論

圖4 在使用多烯磷脂酰膽堿基礎(chǔ)上口服中草(成)藥有效數(shù)據(jù)比較的森林圖分析

中醫(yī)中藥治療NAFLD的方法較多，如“治痰”、“健脾化濁”等，而丹參與山楂則是本次入選研究方劑中出現(xiàn)頻率較高的兩味中藥;現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，丹參可降低丙二醛含量、升高超氧化物歧化酶活性、改善肝內(nèi)脂質(zhì)代謝［24］;此外，丹參還可以升高血清Ghrelin濃度及改善瘦素抵抗，并改善非酒精性脂肪肝模型大鼠肝臟脂肪沉積［25］。對(duì)丹參有效成分進(jìn)一步的研究顯示:丹參總酮和總酚酸對(duì)防治大鼠非酒精性脂肪肝模型均能起效，且丹參總酚酸總體療效優(yōu)于丹參總酮［26］。山楂葉總黃酮也有保護(hù)肝功能的作用［27］。提示通過(guò)對(duì)方劑的進(jìn)一步挖掘研究，有望研發(fā)出更多更有效的治療NAFLD的新藥。

盡管本研究初步證實(shí)了口服中藥治療NAFLD的臨床療效優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿，但我們?nèi)云诖嘣O(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)、多中心的臨床研究對(duì)此結(jié)論加以印證。

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