竟雪瑩，祖 磊，湯鳳英

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)和心房撲動(dòng)(atrial flutter，AFL)是臨床常見的房性心律失常，其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。我國(guó)AF的患病率為0.77%[1]。該病不但可以引起心房?jī)?nèi)血栓形成，并導(dǎo)致機(jī)體栓塞，也是缺血性腦卒中的重要原因[2]。AF、AFL伴快速心室率時(shí)還可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)障礙，使血壓降低，冠狀動(dòng)脈灌注減少，加重器質(zhì)性心臟病和引起心動(dòng)過速性心肌病。目前藥物復(fù)律仍是轉(zhuǎn)復(fù)的主要方法[3]。

伊布利特(ibutilide)是一種新型的Ⅲ類抗心律失常藥物，僅能經(jīng)靜脈途經(jīng)給藥，能快速有效地終止心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)和心房撲動(dòng)(atrial flutter，AFL)。1995 年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于90 d內(nèi)發(fā)生的持續(xù)性心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的快速轉(zhuǎn)復(fù)治療。2011年ACC/AHA/HRS心房顫動(dòng)指南指出，伊布利特用于房顫的藥物復(fù)律是Ⅰ類推薦指征[4]。而國(guó)產(chǎn)富馬酸伊布利特自2007年上市以來也經(jīng)多次臨床應(yīng)用研究證實(shí)獲得滿意療效[5]。我院自2009年開始應(yīng)用該藥物對(duì)部分房顫或房撲患者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年2月－2013年4月，因AF或AFL在我院住院的患者11例，其中男10例，女1例，年齡56～76歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)心電圖證實(shí)為持續(xù)房顫或房撲，且發(fā)病時(shí)間少于3個(gè)月;(2)排除不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死、嚴(yán)重充血性心力衰竭(LVEF＞55%)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)或心室率＜50次/min、不可控高血壓;(3)近1月內(nèi)未使用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物或停藥5個(gè)半衰期以上;(4)血清鉀＞4.0mmol/L。所有病例均經(jīng)超聲心動(dòng)圖排除心房?jī)?nèi)血栓形成。

1.2 方法 給藥前常規(guī)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，測(cè)血壓，超聲心動(dòng)圖，心電圖。血鉀低于4.0 mmol/L的患者先予補(bǔ)鉀治療待復(fù)查血鉀＞4.0 mmol/L再行治療。安靜臥床，行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。伊布利特(安徽豐原藥業(yè)生產(chǎn))1 mg于10 min內(nèi)靜脈推注，如未轉(zhuǎn)復(fù)，于30 min后再給第2劑，劑量仍為1 mg。心電監(jiān)護(hù)持續(xù)24 h以上。出現(xiàn)下列情況立即停止給藥:(1)轉(zhuǎn)為竇性心律;(2)QT間期＞50 ms;(3)二度或二度以上傳導(dǎo)阻滯;(4)多形性室速;(5)收縮壓＜90 mmHg。

1.3 療效判定 有效:給藥后90 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;顯效:給藥后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;無效:給藥后24 h內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

2 結(jié)果

本組11例患者中6例在給藥后30～40 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，為有效;3例在給藥后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，為顯效;2例給藥后24 h內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，為無效。2例無效患者中1例為房撲，另1例為房顫患者，隨后均給予美托洛爾控制心室率治療。轉(zhuǎn)律成功患者中發(fā)生室性早搏2例，竇性心動(dòng)過緩1例，均未給予特殊處理，自行緩解。未出現(xiàn)二度或二度以上傳導(dǎo)阻滯、多形性室速、收縮壓＜90 mmHg等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

伊布利特系Ⅲ類抗心律失常藥物，其結(jié)構(gòu)和索他洛爾類似，藥效的基本作用原理是延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間(APD)，高度選擇性阻斷心肌細(xì)胞快速激活的鉀通道，是一個(gè)經(jīng)典的Ⅰkr阻滯劑，可使APD延長(zhǎng)，同時(shí)激活緩慢內(nèi)向鈉電流，這是伊布利特獨(dú)特的電生理作用，由此可以延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期(ERP)和Q-T間期，但對(duì)心房ERP的作用比對(duì)心室更明顯，可使心房肌有效不應(yīng)期延長(zhǎng)90% ～110%，進(jìn)而延長(zhǎng)折返波的波長(zhǎng)，減慢傳導(dǎo)使折返不易形成，因此能有效地終止各種微折返，降低心房除顫閾值，高效地除顫防顫，達(dá)到終止房顫，恢復(fù)竇律的效果，這是其他Ⅲ類抗心律失常藥物都不具有的獨(dú)特作用，也增強(qiáng)了其轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲的效果。由于伊布利特在體內(nèi)能快速分布、代謝因而具有較短的血漿半衰期，且靜脈注射后Q-T間期延長(zhǎng)的最大值還與它在血漿總濃度和給藥速度有關(guān)，快速大劑量給藥時(shí)Q-T間期延長(zhǎng)快而顯著，給藥結(jié)束時(shí)便達(dá)到峰值[6-7]。

本研究中，轉(zhuǎn)律有效率為54.55%，顯效率為27.27%，且使用伊布利特轉(zhuǎn)律的患者轉(zhuǎn)律時(shí)間集中于30～40 min內(nèi)，提示伊布利特能快速有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫與房撲，這與上述理論相對(duì)應(yīng)，也與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究相一致[8-10]。

伊布利特的常見和必須關(guān)注的不良反應(yīng)為尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP)，觸發(fā)的可能機(jī)制之一是由于動(dòng)作電位的延長(zhǎng)，使Ca2+在2相平臺(tái)期內(nèi)流增多。易誘發(fā)早期后除極，此外伊布利特可導(dǎo)致跨室壁的復(fù)極離散度明顯增大，進(jìn)而容易引發(fā)TdP。心動(dòng)過緩、身材矮小、心力衰竭史、低血鉀癥、女性等是發(fā)生的高危因素[11]。本研究中僅有2例出現(xiàn)室性早搏且自行緩解，而無嚴(yán)重的心律失常尤其是TdP的出現(xiàn)，應(yīng)該與排除了嚴(yán)重心力衰竭等高危患者，且積極處理血鉀水平有關(guān)。

伊布利特對(duì)房顫、房撲具有較好的轉(zhuǎn)復(fù)作用，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲的轉(zhuǎn)復(fù)藥物，作為一種新的抗心律失常藥物，臨床療效好，安全性高，故近年來，在我國(guó)越來越廣泛地使用于臨床房顫/房撲患者的轉(zhuǎn)律治療。在臨床應(yīng)用中雖可能會(huì)出現(xiàn)TdP等不良反應(yīng)，但其發(fā)生率低，且發(fā)生時(shí)間早，易于用藥過程的監(jiān)測(cè)，并可以被預(yù)防[12]。

2010年由中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電技術(shù)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合發(fā)表了《伊布利特臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》，進(jìn)一步規(guī)范和提高了我國(guó)伊布利特的應(yīng)用水平，可以預(yù)見隨著臨床證據(jù)的進(jìn)一步積累和完善，伊布利特會(huì)有更加安全、廣泛的應(yīng)用前景。

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