周佳嫻

（廈門醫(yī)學高等專科學校，福建 廈門 361008）

一例嚴重心理問題案例報告

周佳嫻

（廈門醫(yī)學高等專科學校，福建 廈門 361008）

對一例出現(xiàn)嚴重心理問題的求助者，應用合理情緒療法對抗考試焦慮情緒，從而達到消除焦慮、建立正確認知模式的目的。經(jīng)過兩個多月的咨詢和治療，取得較好效果。

考試焦慮；合理情緒療法；心理咨詢

1 一般資料

1.1 人口學資料

王某，男，30歲，外科醫(yī)生。無重大軀體疾病史。父母務農，家境貧寒。

1.2 個人成長史

王某家住農村，有一個比自己大兩歲的哥哥。由于父母忙于農活，對兄弟二人缺乏關愛。王某從小比較貪玩，學習成績較差，性格內向，好打抱不平，有英雄主義情結。5年的學醫(yī)生涯使其視野大開，結交了許多良師益友，立志成為一名外科醫(yī)生。本科畢業(yè)后，王某在某醫(yī)院當了一段時間的編外醫(yī)生，因不滿于現(xiàn)狀，遂辭職考研。上研究生期間，每年的學費都是向親戚朋友借來的。為此，王某愈加發(fā)奮，自我要求較高，幾乎把所有業(yè)余時間投入到臨床實習中，多次獲得專業(yè)獎學金。畢業(yè)后，王某成為某醫(yī)院編內醫(yī)生，高強度的工作使其壓力較大，情緒很不穩(wěn)定。

1.3 精神狀態(tài)

焦慮、煩躁、情緒低落、精神不振。

1.4 身體狀況

身體狀況良好，無器質性病變。

1.5 社會功能

能夠正常生活和學習，但效率不高。

1.6 心理測驗結果

焦慮自評量表（SAS）標準分為55分，提示有輕度焦慮；抑郁自評量表（SDS）標準分為60分，提示有輕度抑郁；SCL-90測試結果：軀體化因子2.7分，抑郁因子2.8分，其他因子（飲食睡眠）2.3分。測驗結果顯示，軀體化、抑郁、飲食睡眠因子分明顯高于常模，其余因子分在正常范圍內。

2 主訴和個人陳述

主訴：近兩個多月來心情煩躁，因主治醫(yī)師考試而焦慮不安，睡眠質量差，注意力難以集中。

個人陳述：近兩個多月來一想到即將到來的主治醫(yī)師考試，就緊張、心煩，注意力無法集中。有時頭脹痛，食欲也沒有以前好，晚上睡眠很淺、多夢。早上差不多4點就醒了，之后很難再入睡，所以總感覺累。主治醫(yī)師考試已經(jīng)考了兩次，都沒過，有一科竟然兩次都是59分。真的很擔心，如果這次還是不過，成績有效期限就過了，一切都得重新來過，那樣的話難度就更大了。上個月去廟里求神拜佛，抽了一支“下下簽”。法師說我今年的運氣特別差，我請他幫我加持，誰知法師給的信物卻被我在回來的路上弄丟了，難道這道坎我注定邁不過去？一想到這些，我就特別難受，感覺對不起父母、老師、領導?，F(xiàn)在，只要遇到考試我都會很緊張，越想集中注意力看書越看不進去，總會胡思亂想，越想克制，越難以平靜，工作時也常心不在焉。吃過安定和其他鎮(zhèn)靜類藥物，但效果不明顯。自己查看了一些心理學書籍，希望得到心理咨詢師的幫助。

3 觀察和他人反映

王某穿戴整齊，精神不振，情緒低落；意識清楚，表達完整，主動求助；無幻覺、妄想，無智能障礙，自知力完整，談到主治醫(yī)師考試時，情緒明顯焦慮，表情很無奈。通過對其家長和朋友的調查發(fā)現(xiàn)，王某非常自立、自強，對家人報喜不報憂，不常與同事交流，但關系尚可。其朋友反映王某有時候會一個人靜坐發(fā)呆，不說話。王某信奉佛教，思想迷信。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷

嚴重心理問題。

4.2 診斷依據(jù)

（1）根據(jù)判斷正常與異常心理的三原則，求助者心理活動在內容和形式上與客觀環(huán)境是統(tǒng)一的，知、情、意是協(xié)調的，說明其人格相對穩(wěn)定，有自知力，主動求醫(yī)，沒有表現(xiàn)出幻覺、妄想等精神病癥狀，所以可以排除精神病。

（2）求助者的癥狀是煩惱、焦慮、抑郁等，這些消極情緒是由現(xiàn)實壓力引起的，其程度與個人經(jīng)歷、處境相符。內心沖突為常形，可排除神經(jīng)癥性問題。

（3）求助者不良情緒已經(jīng)泛化，并且情緒反應較強，社會功能受損，癥狀持續(xù)兩個多月，據(jù)此診斷為嚴重心理問題。

4.3 鑒別診斷

（1）與精神病鑒別：根據(jù)病與非病的診斷三原則，求助者知、情、意是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。

（2）與抑郁性神經(jīng)癥鑒別：抑郁性神經(jīng)癥病程一般在兩年以上，王某雖有情緒低落等抑郁性神經(jīng)癥癥狀，但只是伴發(fā)癥狀，主要癥狀還是焦慮，因此可排除抑郁性神經(jīng)癥。

（3）與焦慮性神經(jīng)癥鑒別：該求助者雖以焦慮為主導癥狀，但焦慮情緒與現(xiàn)實處境相關聯(lián)，心理沖突為常形，因此可排除焦慮性神經(jīng)癥。

（4）與一般心理問題鑒別：求助者情緒反應強烈且已泛化，對社會功能造成影響，病程大于兩個月，因此可以排除一般心理問題。

5 原因分析

5.1 生物學原因

王某曾到醫(yī)院檢查，無器質性病變，因此本案例無明顯生物學原因。

5.2 社會原因

（1）早期經(jīng)歷：王某生于農村，受家庭封建迷信思想影響較深，作為次子，從小受家人約束較少，自我感覺良好。

（2）負性事件的影響：兩次主治醫(yī)師考試均未通過，而很多同事已順利通過，對王某來說是刺激較大的負性生活事件。

（3）缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助：缺乏家人、朋友正確的引導，加重了其焦慮程度。

5.3 心理原因

（1）個性因素：內向，自卑，追求完美，大男子主義。

（2）認知方面：認知偏差，迷信宿命；高估自己的實力，不能達到自己的期望就會感到糟糕至極，并自我譴責。

（3）行為方面：在行為模式上缺乏解決問題的策略與技巧，加重了面對問題時的焦慮傾向。

6 咨詢目標與咨詢方案

6.1 咨詢目標

根據(jù)以上評估與診斷，在與王某協(xié)商后，確定如下咨詢目標：（1）具體目標與近期目標：獲得王某的信任，建立良好的咨詢關系；糾正錯誤認知，消除不合理信念，增強自信心；緩解焦慮、抑郁情緒，使之降至全國常模水平以下，解決睡眠、食欲問題。

（2）最終目標與長期目標：幫助王某建立理性的認知和行為模式；完善其個性，形成正確的自我觀念；提高抗壓能力，增強其自信和社會適應能力，最終促進其心理健康發(fā)展。

6.2 咨詢方案

（1）主要咨詢方法與原理：本案例采用的主要咨詢方法是合理情緒療法。王某的心理問題是由于迷信、絕對化要求等不合理的信念造成的，因此較適合采用該咨詢方法。合理情緒療法是由美國著名心理學家埃利斯（A.Ellis）創(chuàng)立的一種心理治療方法。他認為情緒的來源是個體的想法和觀念，而非事情本身，個體可以通過改變這些因素來改變情緒。埃利斯將以上觀點概括為ABC理論，根據(jù)這一理論，通過與求助者交談，找出其情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)（C），以及與這些反應相對應的誘發(fā)事件（A），并對兩者之間的不合理信念（B）進行分析，使求助者發(fā)現(xiàn)自己的不合理信念，進而修正或放棄原有不合理信念，并代之以合理信念，從而使癥狀減輕或消除。合理情緒療法認為求助者往往有一些非理性的信念，如絕對化要求，過分概括化，糟糕至極。與不合理信念進行辯論是幫助求助者的主要方法，通過辯論使其認識到自己信念的不合理，并學會用合理的信念代替不合理信念。但由于求助者不合理信念存在復雜的層次性，故應用貝克和雷米的認知療法，區(qū)分表層錯誤觀念和核心錯誤觀念。

（2）雙方的責任、權利與義務：咨詢師向求助者詳細說明心理咨詢雙方的責任、權利與義務，特別強調的是保密原則。雙方共同遵守相關規(guī)定，共同努力，一起探索解決問題的方法。必要時，雙方有權提出轉介或終止咨詢。

（3）咨詢時間與收費：咨詢時間：每周1次，每次1小時。收費：100元/小時。

7 咨詢過程

7.1 診斷評估與咨詢關系建立階段（前3次）

目的：收集資料，建立咨詢關系。

方法：會談、心理測驗。

過程：（1）禮貌地接待求助者，運用熱情、尊重、共情、積極關注等態(tài)度技巧與其接觸，了解求助者的基本情況以及前來咨詢的主要問題，建立咨詢關系，同時說明雙方擁有的權利、承擔的責任和義務。（2）利用傾聽、提問、具體化、參與性概述等技術給求助者一個傾訴的機會，把近期學習、生活等方面的心理感受表達出來，有助于詳細了解求助者產(chǎn)生問題的原因、發(fā)生的背景和演變的過程，特別要探索求助者產(chǎn)生心理問題的主要原因。（3）向求助者說明測驗的目的，進行心理測驗。（4）將測驗結果反饋給求助者，并進行初步分析。（5）進一步向求助者父母、朋友了解情況，確證材料的全面性、準確性。（6）了解影響求助者行為和情緒的不合理信念，確定咨詢目標。

7.2 咨詢階段（4～8次）

目的：進一步加深咨詢關系，識別并糾正求助者的不合理信念，建立正確的認知模式，同時，提高其抗壓能力。

過程：（1）幫助王某分析和解決表層錯誤觀念，理清其紛亂的思緒，與其一起探索其思維模式與處事方式。

王某：再過3個月就要考試了。我真害怕會再考不過。我已經(jīng)考了兩次了，都沒過，有一科竟然兩次都是59分。

咨詢師：你覺得考試很難嗎？

王某：也不是，但我總感覺這次還是過不了。我找法師幫我算過，結果很不好。

咨詢師：之前兩次考試都是59分，你總結過原因嗎?

王某：第一次因為剛工作不久，工作忙、壓力大，根本沒什么時間復習，所以沒考好；第二次我可能大意了，覺得第一次沒怎么看就能考59分，就復習得比較粗略，結果真是報應，又得了個59分。

咨詢師：那這次呢？

王某：這次我感覺復習得很周全了，應該沒問題。但現(xiàn)在一做真題就會緊張得手抖。

咨詢師：你說這次你準備得很充分，為什么還寧愿相信法師的話，也不相信自己的實力？

王某：我知道你可能覺得這是迷信，但法師算命很準的。

咨詢師：我們暫且不論迷信是對是錯，先來看看迷信可能產(chǎn)生的后果：有迷信思想的人容易產(chǎn)生宿命論的思想，會把一些自己信以為真的假設或判斷當成事實，覺得這就是“天注定”的，其結局正中了心理學所說的自我預言的實現(xiàn)效應。所以不是法師算命算得準，而是你成就了他的預言……

（2）向王某講述不合理信念與情緒困擾之間的關系，介紹ABC理論的基本原理。

咨詢師：你覺得是什么原因使你一直處于目前這種情緒狀態(tài)？王某：那還用說嗎？就是擔心考試過不了啊。

咨詢師：這些是生活中發(fā)生的事件，我們稱之為誘發(fā)事件，但它們并不是直接的原因。

王某：那什么是直接原因？

咨詢師：是你對這些事的看法。人們對事物都有自己的看法，有的是合理的，有的是不合理的，不同的看法會導致不同的情緒結果。如果我們能找到那些影響你現(xiàn)在情緒的不合理想法，那么你就能控制自己的情緒……

（3）幫助求助者識別在咨詢中逐步暴露出來的核心錯誤觀念，通過與不合理信念辯論，幫助其放棄這些不合理信念。

咨詢師：有什么理由使你必須通過主治醫(yī)師考試？

王某：考不過，我的人生就是失敗的。不單是自己沒面子，父母也不會原諒我。還有，如果過不了主治醫(yī)師考試，中級職稱就評不上，簡直是糟糕至極。

咨詢師：你有沒有跟父母溝通過，如果沒考過，他們會怎么樣？

王某：沒有。

咨詢師：你們單位中級以上職稱（含中級）的醫(yī)生比例有多少？

王某：30%左右。

咨詢師：也就是說大部分人都是初級職稱。

王某：對，很多同事也沒考過，但我覺得我跟他們不一樣。

咨詢師：有什么能證明沒考過主治醫(yī)師考試就是失敗?

王某：嗯……（微笑）也沒有。

咨詢師：有什么證據(jù)表明你必須是最優(yōu)秀的?

王某：（沉默）

指出王某絕對化要求、過分概括化、糟糕至極等不合理信念。將艾利斯歸納的11條日常生活中常見的引起心理困擾的不合理信念介紹給他，并讓其與自己的情況進行對照，寫出感想，從而展示不合理信念的無效，以及這些信念是如何影響其行為，并導致相關情緒困擾的。讓王某認識到語言的絕對化，如“必須”“只有”是非理性思維的一個重要原因。

（4）教求助者簡單的肌肉放松法和腹式呼吸放松法，并布置咨詢作業(yè)，讓其與自己的不合理信念進行辯論，學習制作RET自助表；在入睡困難時進行放松訓練，提高應對焦慮情緒的能力，改善睡眠質量。

7.3 鞏固與結束階段（9、10次）

目的：鞏固咨詢效果，使其把在咨詢中學到的知識運用于今后的工作、生活中，不斷完善人格，提高心理健康水平，同時解除求助者對咨詢師的依賴，增強其獨立性。

過程：首先，反饋咨詢作業(yè)，與其一起討論，鼓勵其繼續(xù)執(zhí)行。其次，進行SCL-90、SDS和SAS測試，結果顯示王某的焦慮癥狀明顯改善，問題基本解決。但面談時發(fā)現(xiàn)王某的情緒有點低落，可能是因為本次會談預示著咨詢關系即將結束。謹慎地與其探討了這個問題，告知其已取得了不小的進步，包括學會了識別負性的自動思維且與之辯駁，并初步建立正確的信念，鼓勵其相信自己，依靠自己去解決問題，逐漸擺脫依賴。至此，本次咨詢全部結束。

8 咨詢效果評估

8.1 求助者自我評價

心情感到輕松、愉悅，有力量。學習效率提高了，睡眠質量也變好了，和同事的關系也有所改善，并相信自己這次一定能夠通過主治醫(yī)師考試。

8.2 咨詢師評價

求助者變化很大，整個人變得樂觀、自信。咨詢取得較好效果。求助者在獨立性等方面均有所進步，軀體癥狀（睡眠不好）消失，并初步形成了新的、較為理性的認知模式，且能用新的認知方式看待世界，能很好地悅納自己，正視并接受自我的各個方面，也掌握了一定的調節(jié)自我情緒的技巧。

8.3 心理測量結果

SCL-90測驗結果：軀體化因子1.8分，抑郁因子1.7分，其他因子1.8分；SDS標準分為51分；SAS標準分為46分，顯示抑郁、焦慮情緒均得到緩解。

8.4 回訪

通過回訪和跟蹤，證實咨詢已基本達到預期目標，王某改變了不合理的認知模式，順利通過了主治醫(yī)師考試，對未來更有信心了。

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1671-1246（2014）15-0154-03