王海英 劉保萍 孫大寶 賈莉

華北石油總醫(yī)院，河北任丘062552

運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合娛樂(lè)作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者執(zhí)行功能的影響

王海英 劉保萍 孫大寶 賈莉

華北石油總醫(yī)院，河北任丘062552

目的探討運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合娛樂(lè)作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者執(zhí)行功能的影響。方法選取2012年9月～2013年8月在華北石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各40例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的藥物治療，干預(yù)組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上增加1 h/次、2次/周的運(yùn)動(dòng)鍛煉和1 h/次、2次/周的娛樂(lè)作業(yè)療法，共干預(yù)3個(gè)月，分別于0、3個(gè)月運(yùn)用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)(BADS)(規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園分布測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn))對(duì)所有受試者執(zhí)行功能(規(guī)則轉(zhuǎn)換能力、計(jì)劃能力、問(wèn)題解決能力、判斷能力、組織監(jiān)督行為能力以及記憶能力)進(jìn)行測(cè)試。結(jié)果最終進(jìn)入對(duì)照組32例，干預(yù)組35例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、受損部位、是否首次患病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組在干預(yù)前BADS的單項(xiàng)評(píng)分及總分分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；對(duì)照組干預(yù)前后組內(nèi)比較顯示：除時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(t=2.609，P=0.026)和總標(biāo)準(zhǔn)分(t=2.589，P=0.027)外，其余單項(xiàng)分值干預(yù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)組干預(yù)前后組內(nèi)比較顯示：干預(yù)后規(guī)則轉(zhuǎn)換卡測(cè)驗(yàn)(t=2.449，P=0.037)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)(t=2.753，P=0.022)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)(t=3.007，P=0.011)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(t=3.973，P=0.003)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)(t=2.689，P=0.025)，修訂六元素測(cè)驗(yàn)(t=3.354，P=0.008)及總分(t=7.426，P=0.000)均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)后兩組組間比較顯示：干預(yù)組在動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)(t=2.739，P=0.013)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(t=2.929，P=0.009)、修訂六元素測(cè)驗(yàn)(t=2.629，P=0.017)三方面的單項(xiàng)分及總分(t=4.545，P= 0.000)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合娛樂(lè)療法可以增強(qiáng)慢性腦卒中患者的執(zhí)行功能，改善其認(rèn)知能力，提高生存質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)療法；娛樂(lè)作業(yè)療法；腦卒中；執(zhí)行功能

隨著老齡化進(jìn)程的加劇、人們生活水平的提高、生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，由于卒中類型、持續(xù)時(shí)間及損傷部位的不同，43%～78%的患者伴有注意力減退、記憶功能缺陷(短時(shí)和長(zhǎng)時(shí))、執(zhí)行功能障礙［1.3］。研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能障礙在腦卒中患者各項(xiàng)功能中是最難恢復(fù)的［4］，尋求一種有效的干預(yù)方法增強(qiáng)腦卒中患者的執(zhí)行功能，提高日常生活能力和生存質(zhì)量顯得尤為重要，本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合娛樂(lè)作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者執(zhí)行功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年9月～2013年8月在華北石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，平均年齡(64.0±10.8)歲；其中男52例，女28例；病變位置：腦葉(皮質(zhì)及皮質(zhì)下)37例，基底節(jié)區(qū)33例，腦干8例，小腦2例，其中大面積腦梗死7例，多發(fā)梗死6例。按照住院尾號(hào)奇數(shù)、偶數(shù)的不同分組，奇數(shù)號(hào)入對(duì)照組，偶數(shù)號(hào)入干預(yù)組，再根據(jù)“不平衡指數(shù)最小化”的原則進(jìn)行匹配，最終每組各有40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中診斷要點(diǎn)［5］，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲患者；影像學(xué)檢查未見中度以上的腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無(wú)視野缺損與視空間忽視；下肢輕偏癱即在不借助輔任何輔助設(shè)施的情況下能夠獨(dú)立行走≥3 m；MMSE評(píng)分＞24分，無(wú)認(rèn)知功能障礙；病情穩(wěn)定，無(wú)意識(shí)障礙；愿意配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：視聽力嚴(yán)重減退；嚴(yán)重的言語(yǔ)障礙；藥物濫用，酒精依賴；既往精神疾病或有精神性疾病家族史；嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全；既往有顱腦外傷﹑其他顱內(nèi)疾病等。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)的藥物治療：阿司匹林腸溶片(100 mg/d)，洛伐他膠囊(20 mg/d)，尤瑞克林(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H200520 64)0.15 PNAU加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注1 h，監(jiān)測(cè)血壓，每日1次，療程為14～21 d。干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入運(yùn)動(dòng)鍛煉和娛樂(lè)作業(yè)療法。運(yùn)動(dòng)鍛煉包括伸展運(yùn)動(dòng)、平衡鍛煉、特定任務(wù)的練習(xí)(慢走、快走、重復(fù)坐站)，整個(gè)過(guò)程由康復(fù)治療師參與并指導(dǎo)。每周2次，每次1 h。娛樂(lè)作業(yè)療法分為編織、刺繡類活動(dòng)，包括織圍巾、十字繡、繩編等。棋牌類：象棋、軍旗、跳棋、五子棋、撲克牌。書報(bào)、寫作類：讀書看報(bào)、成語(yǔ)接龍、練習(xí)書法、繪畫。游戲類：智力拼圖、智力游戲、電腦游戲、猜字游戲；文體活動(dòng)：如打臺(tái)球、保齡球、做工藝品、烹飪、唱歌。以上所有活動(dòng)均以舒緩、溫和的音樂(lè)為背景。每周2次，每次1 h。

1.3 評(píng)價(jià)工具

分別于干預(yù)0個(gè)月和3個(gè)月運(yùn)用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)(BADS)進(jìn)行測(cè)試。BADS整套測(cè)試包括6個(gè)子項(xiàng)目，分別為規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園分布測(cè)驗(yàn)，修訂的六元素測(cè)驗(yàn)，分別對(duì)應(yīng)測(cè)試受試者的規(guī)則轉(zhuǎn)換能力、計(jì)劃能力、問(wèn)題解決能力、判斷能力、組織監(jiān)督行為能力以及記憶能力等。每項(xiàng)測(cè)試都經(jīng)由初步積分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分0～4分，總標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～24分，分值越低說(shuō)明執(zhí)行功能越差［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

整個(gè)干預(yù)過(guò)程中由于患者突發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)院、出院后失去聯(lián)系、不愿意配合治療等原因，最終進(jìn)入對(duì)照組32例，平均年齡(64.50±8.25)歲，男18例，女14例；干預(yù)組35例，平均年齡(63.64±8.87)歲，男23例，女12例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、受損部位、是否首次患病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后BADS得分的組內(nèi)、組間比較

兩組在干預(yù)前BADS的單項(xiàng)評(píng)分及總分分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組干預(yù)前后組內(nèi)比較顯示：除時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(t=2.609，P=0.026)和總標(biāo)準(zhǔn)分(t=2.589，P=0.027)外，其余單項(xiàng)分值干預(yù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)組干預(yù)前后組內(nèi)比較顯示：干預(yù)后規(guī)則轉(zhuǎn)換卡測(cè)驗(yàn)(t=2.449，P=0.037)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)(t=2.753，P=0.022)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)(t= 3.007，P=0.011)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(t=3.973，P=0.003)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)(t=2.689，P=0.025)、修訂六元素測(cè)驗(yàn)(t=3.354，P=0.008)及總分(t=7.426，P= 0.000)均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)后兩組組間比較顯示：干預(yù)組在動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)(t=2.739，P=0.013)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)(t=2.929，P= 0.009)、修訂六元素測(cè)驗(yàn)(t=2.629，P=0.017)三方面的單項(xiàng)分及總分(t=4.545，P=0.000)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較（例）

表2 兩組干預(yù)前后BADS得分的組內(nèi)、組間比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后BADS得分的組內(nèi)、組間比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組別規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)找鑰匙測(cè)驗(yàn)時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)修訂六元素測(cè)驗(yàn)總分干預(yù)組( n = 3 5 )干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組( n = 3 2 )干預(yù)前干預(yù)后1 . 5 0 ± 0 . 5 8 1 . 9 2 ± 0 . 5 7 1 . 3 0 ± 0 . 4 8 2 . 1 3 ± 0 . 7 4 1 . 3 8 ± 0 . 5 3 2 . 1 9 ± 0 . 5 7 1 . 4 4 ± 0 . 8 4 2 . 2 3 ± 0 . 7 9①1 . 2 0 ± 0 . 4 2 1 . 9 7 ± 0 . 7 5 1 . 3 0 ± 0 . 4 2 2 . 1 7 ± 0 . 7 6 7 . 6 0 ± 1 . 4 3 1 2 . 4 0 ± 1 . 8 4①1 . 4 5 ± 0 . 5 2 1 . 7 3 ± 0 . 6 5①1 . 2 7 ± 0 . 4 8 1 . 5 5 ± 0 . 5 2①②1 . 4 5 ± 0 . 5 2 1 . 9 1 ± 0 . 5 4①1 . 4 3 ± 0 . 8 2 1 . 8 7 ± 0 . 2 3①②1 . 1 8 ± 0 . 4 1 1 . 3 6 ± 0 . 5 1①1 . 4 5 ± 0 . 5 2 1 . 6 4 ± 0 . 5 1①②8 . 0 9 ± 1 . 0 4 9 . 5 5 ± 1 . 2 9①②

3 討論

執(zhí)行功能是一組以調(diào)節(jié)人的行為和認(rèn)知為目標(biāo)導(dǎo)向的高級(jí)心理過(guò)程，包括工作記憶能力、抑制能力、規(guī)劃和組織能力、口頭表達(dá)能力以及認(rèn)知靈活性。執(zhí)行功能障礙常常導(dǎo)致注意力分散，缺乏主動(dòng)性、社交障礙、易沖動(dòng)、自控能力差等［7］，嚴(yán)重影響了人們的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力。研究顯示執(zhí)行功能障礙是影響腦卒中患者病死率的危險(xiǎn)因素，執(zhí)行功能障礙程度越重的腦卒中患者，病死率越高［8］。

運(yùn)動(dòng)鍛煉持續(xù)時(shí)間及鍛煉強(qiáng)度均會(huì)不同程度地提高人們的執(zhí)行功能。研究發(fā)現(xiàn)20 min的跑步機(jī)訓(xùn)練能夠改善正常人群的執(zhí)行功能［9］；8周的有氧訓(xùn)練能改善與自主學(xué)習(xí)及執(zhí)行功能有關(guān)的認(rèn)知領(lǐng)域［10］。本研究顯示干預(yù)組在系統(tǒng)干預(yù)后BADS單項(xiàng)得分及總分的分值均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，干預(yù)前后兩組BADS評(píng)分差值比較顯示：干預(yù)組在動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)、修訂六元素測(cè)驗(yàn)三方面的單項(xiàng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉(伸展運(yùn)動(dòng)、平衡鍛煉、特定任務(wù)的練習(xí)：慢走、快走、重復(fù)坐站)聯(lián)合娛樂(lè)作業(yè)療法能較好地改善腦卒中患者的執(zhí)行功能，可能的原因是運(yùn)動(dòng)鍛煉有益于提高腦卒中患者身體的靈活性，放松肌肉緊張度，改善局部麻痹肌肉的力量，緩解關(guān)節(jié)僵硬，激發(fā)患者的運(yùn)動(dòng)渴望；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中配以有節(jié)奏的動(dòng)感的聽覺(jué)刺激可以通過(guò)神經(jīng).肌肉沖動(dòng)的傳導(dǎo)使人體骨骼肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)節(jié)奏及頻率上發(fā)生同步［11］，在提高運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，增加運(yùn)動(dòng)輸出量，提高鍛煉功效的同時(shí)提高參與者的興趣，減少感知的運(yùn)用，另外愉快的音樂(lè)可以刺激額下回和右側(cè)腦島的記憶功能，不同的音樂(lè)旋律可以激活海馬旁回、杏仁核和腹側(cè)紋狀體來(lái)有效改善人體的注意力、記憶力、表達(dá)能力、互動(dòng)的能力［12.14］；內(nèi)容豐富、形式多樣的娛樂(lè)訓(xùn)練通過(guò)為患者營(yíng)造良好的環(huán)境刺激來(lái)增加海馬處樹突、軸突等突觸的密度和數(shù)量，增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力，也可以激活膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，刺激神經(jīng)細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，使受損的功能逐漸恢復(fù)［15］。

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Effects of exercise and entertainment therapy on executive function of patients with stroke

WANG HaiyingLIU BaopingSUN DabaoJIA LiNorth China Petroleum General Hospital,Hebei Province,Renqiu062552,China

Objective To investigate the effects of exercise and entertainment therapy on executive function of patients with stroke.Methods With the inclusion criteria,80 patients who were selected from the Department of Neurology in North China Petroleum General Hospital from September 2012 to August 2013 were randomly divided into the intervention group（n=40）and the control group（n=40）.Patients in the control group participated in the three months program of exercise for two hours and recreation for one hour every time weekly.Executive functions of all subjects,which were constituted by rules transform ability,planning ability,problem solving ability,judgment ability,memory ability, organization ability and supervision ability,were assessed at baseline and three months by behavioral assessment of executive deficiency syndrome,including rules conversion card test,action plans test,find the key test,time judgment test,zoo distribution test,the revised test of six elements.Results There were no statistically significant differences between two groups in age,gender,education level,first/recurrent stroke,years since stroke,affected hemisphere,each score and total score of BADS（P＞0.05）.Comparison before and after the intervention,except time judgment test score（t=2.609,P=0.026）and the total score（t=2.589,P=0.027）,the another score had no statistical significance in the control group（P＞0.05）.After the intervention rules conversion card test score（t=2.449,P=2.449）,action plans test（t=2.753,P=0.022）,find the key test（t=3.007,P=3.007）,time judgment test（t=3.973,P=3.973）,zoo distribution test（t=2.689,P=0.025）,the revised test of six elements（t=3.354,P=0.008）and total score（t=7.426,P=7.426）were higher than before the intervention and the difference were statistically significant in intervention group（P＜0.05）.Comparison between the group after the intervention,the action plan score（t=2.739,P=0.013）,time judgment test score difference（t=2.929,P=0.009）,revision of six elements test score（t=2.629,P=0.017）and total score（t=4.545, P=0.000）in the intervention group were higher than the control group,there were statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Exercise and entertainment therapy are able to improve the execution function of patients with stroke,to improve their cognitive ability,to enhance the quality of life.

Exercise therapy;Entertainment therapy;Stroke;Executive function

R742.3

C

1673-7210（2014）02（a）-0094-04

2013.11.02本文編輯：張瑜杰)