徐愛君

浙江省寧波市第六醫(yī)院手術室，浙江寧波 315040

手是日常生活不可缺少的勞動器官，拇指約占手 功能的40%。拇指能外展、對掌，與其余手指相對，準確而有力地完成握、捏等動作。拇指的缺損將嚴重影響手的功能[1]。足趾組織移植再造手指是目前治療不同程度手指缺損最常用、最有效的方法[2]。2008年9月～2011年4月浙江省寧波市第六醫(yī)院（以下簡稱“我院”）共完成拇指再造手術75例，全部成活，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)將圍術期護理經驗總結報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年9月～2011年4月于我院行拇指再造手術患者75例為研究對象，其中男47例，女28例；年齡 19～55 歲，平均（34±2.9）歲；致傷原因:沖壓傷33例，絞傷21例，爆炸7例，電鋸傷14例。其中拇甲辨移植29例，第二足趾移植46例，均擇期再造。

1.2 手術方法

采用臂叢阻滯加硬膜外麻醉，測量再造指的長度和周徑，手術分兩組醫(yī)師共6～7人同時進行，一組手術醫(yī)師徹底清創(chuàng)受區(qū)創(chuàng)面拇指殘端指骨與肌腱，解剖并標記受區(qū)血管、神經、肌腱，于鼻咽壺處顯露橈動脈及頭靜脈備用[3]。一組手術醫(yī)師根據事先設計的皮瓣形狀，沿足背脛側“S”形切口切開皮膚和淺筋膜，向近端游離背側皮下靜脈、足背靜脈弓和大隱靜脈，切斷結扎其他靜脈屬支[4]，游離供趾。接受供趾后用克氏針固定骨骼，修復屈肌腱和趾神經，關閉掌側創(chuàng)口。然后修復伸肌腱，吻合靜脈、動脈，關閉背側創(chuàng)口。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 拇指再造患者多為意外傷害,肢體離斷對心理造成創(chuàng)傷嚴重，患者會產生悲觀絕望心理，擔心肢體受殘影響日后生活。一方面對再造成功要求非常高，另一方面又很擔心供趾肢體會不會受到影響，所以在護理上要耐心細致，向家屬及患者詳細介紹同類手術成功案例，幫助患者樹立信心，減少憂慮、緊張情緒，以正確良好的心理狀態(tài)接受手術。

1.3.1.2 皮膚準備 術前仔細觀察供區(qū)皮膚有無破損、瘢痕、足廯等感染現(xiàn)象，術前三天每天兩次用溫水清洗，并用洗必泰擦拭，修剪指甲。受區(qū)皮膚嚴格按無菌操作進行換藥，仔細觀察傷口分泌物顏色、有無異味，做好分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，術前0.5～2 h遵醫(yī)囑使用抗生素。

1.3.1.3 訓練患者床上大小便 體位可影響再造指的血液供應，過多移動再造指側的肢體，可致吻合血管痙攣。因此患者在術后須絕對臥床2周，所以要提前訓練，便于術后習慣床上大小便，以防術后大、小便困難導致血管痙攣，影響手術成功。

1.3.1.4 術前準備 ①術前訪視:手術室護士于術前一天到病房訪視患者，了解病情及手術準備情況，向患者介紹手術室環(huán)境及麻醉方式，交待手術前后注意事項與該手術的先進性與安全性，減輕患者的焦慮與不安情緒；②手術間環(huán)境準備:顯微外科手術精細而又復雜，所以手術環(huán)境要求安靜舒適，護士的各項操作、說話、動作都必須輕柔細致，聲音宜控制在40分貝以下，避免不良噪音對手術醫(yī)生的影響。由于手術暴露時間長，手術間溫度一般在22～24℃，避免過冷或者過熱,限制參觀人員，保證無菌環(huán)境；③物品及器械準備:顯微鏡、顯微外科器械、9-0、11-0無損傷縫合線數(shù)包、肝素鹽水、動靜脈夾、電動止血儀2臺、驅血帶、司賽克動力系統(tǒng)、克氏針、清創(chuàng)板、足量的敷料等。

1.3.2 術中配合

巡回護士配合:①患者入室后進行患者身份與手術部位標識查對，建立靜脈通道，避免在供受區(qū)肢體淺表靜脈輸液，保證復合組織移植的血管質量。②協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，并予留置導尿。置患者平臥位，上肢外展60°～70°，保持自然舒適，防止長時間手術給患者帶來不適。③供區(qū)與受區(qū)肢體分別上電動止血帶，綁扎止血帶襯以棉紙保護受壓皮膚，綁扎時松緊以伸入一小指為宜，上肢壓力35 kPa，下肢壓力65 kPa，正確記錄使用時間，每間隔使用1 h后放松5～10 min，上下肢體止血帶不可同時放松，防止發(fā)生止血帶性休克。④術中密切觀察手術進程，隨時根據手術醫(yī)生需求調整顯微鏡高度與位置，及時配制血管吻合沖洗液:0.9%生理鹽水100 mL中加入肝素鈉12500 μL/支、2%利多卡因10 mL，達到抗凝與抗血栓作用。⑤密切觀察意識清醒患者的情緒變化，如情緒緊張時應適當撫摸，穩(wěn)定患者情緒[6]，心理護理相關報道，情緒緊張或低落易致血液循環(huán)不良，使再植失敗。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 病房環(huán)境 術后2周內病房室溫應保持在20～25℃，濕度50%～60%，冬季可用40～60 W加罩烤燈距受區(qū)30～40 cm處行局部加溫，以防因寒冷刺激引起血管痙攣。因香煙中的尼古丁容易引起吻合血管的痙攣與栓塞，因此要對患者及家屬做好控煙宣教，病房內嚴禁吸煙。

1.3.3.2 術后體位安置 向患者解釋體位的重要性，患肢用治療墊抬高使其高于心臟平面10°～15°，維持功能位[7-9]。確保不影響再造拇指的血液供應并避免受壓，防止血管吻合處發(fā)生扭曲和產生張力。供區(qū)下肢也需抬高，確保靜脈回流，防止腫脹。

1.3.3.3 疼痛護理 疼痛可使機體釋放5-羥色胺（疼痛遞質），有強烈縮血管作用，進而導致血管腔閉塞或血栓形成[10]，因此術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，根據患者疼痛程度調節(jié)用藥量。

1.3.3.4 血運的觀察 密切觀察再造指血液循環(huán)變化，血管危象是再造術后最嚴重的并發(fā)癥，常見于術后3 d，尤其是24 h內[11-13]，如皮瓣顏色變蒼白或淺灰色，皮溫下降，張力低，毛細血管充盈反應變慢或消失，皮瓣創(chuàng)緣不出血，提示發(fā)生了動脈痙攣或栓塞；反之，皮瓣膚色變紫紅、暗紅或暗紫、花絮，皮溫下降，皮瓣張力明顯增高，腫脹加重，出現(xiàn)張力性水泡，創(chuàng)緣出血活躍，毛細血管充盈變快直至逐漸消失，表示發(fā)生了靜脈栓塞。如果再造指出現(xiàn)顏色、皮溫、指腹張力及毛細血管充盈時間4項指標中兩項異常，需及時匯報醫(yī)師進行處理。

1.3.3.5 觀察用藥反應 嚴格遵醫(yī)囑用藥，達到再造術后抗感染，抗痙攣，抗血栓的目的，并密切觀察患者有無出血或凝血異常傾向，以便于醫(yī)生及時調整抗凝藥物劑量。

1.3.3.6 功能鍛煉 術后3周起開始進行再造指屈伸鍛煉，骨固定4周后拆去石膏開始被動對掌、對指、指端屈曲訓練，術后8周開始進行捏、抓、握、捻等系統(tǒng)的功能訓練，以恢復再造指的肌力、關節(jié)活動度及對指功能。

1.3.3.7 出院指導 再造指感覺恢復多在4個月后，此期間內要注意保護，避免因感覺差引起凍傷、燙傷。供區(qū)患肢1個月內避免過多下地活動，定期隨訪，接受再造指功能康復訓煉指導。

1.4 觀察指標評定方法

參考手外科學會再造功能評定試用標準[5]對患者拇手指再造功能進行評定。生活質量測評采用SF-36生存質量量表。它從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8個方面全面概括了被調查者的生活質量。得分越高，表示健康狀態(tài)越好，生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者拇手指再造功能評定

本研究中75例拇手指再造，手指全部成活，經過6個月～2年的術后隨訪，再造拇手指能對捏、持物，外形較美觀，供足無行走跛行和步行痛，拇手指再造功能評定:優(yōu)48例，良15例，可12例，優(yōu)良率為84%。

2.2 患者血管危象時間與第一跖骨背動脈類型、再造時間及手術發(fā)現(xiàn)的關系

術后出現(xiàn)血管危象患者為15例，其中2例于48 h內發(fā)生在半年后再造拇指，而3例72 h后發(fā)生均急診或亞急診再造拇指?；颊叩谝货疟硠用}主要為肌內型（60.0%）。見表1。9例患者再次手術探查發(fā)現(xiàn)，8 h內發(fā)生者多數(shù)是因為第一跖背動脈分支漏血，8～48 h內發(fā)生的多因血管栓塞引起，48 h后發(fā)生的主要因為血管痙攣和炎癥。見表2。

表1 患者血管危象時間與第一跖骨背動脈類型、再造時間的關系[n（%）]

表2 患者血管危象時間與手術發(fā)現(xiàn)情況的關系（例）

2.3 患者護理前后生活質量的測評結果比較

護理后，患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、情感職能、社會功能、精神健康、總體健康得分均高于護理前，生活質量較護理前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 患者護理前后生活質量的測評結果比較（分，±s）

表3 患者護理前后生活質量的測評結果比較（分，±s）

時間 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活力 情感職能 社會功能 精神健康 總體健康護理前（n=75）護理后（n=75）t值P值86.8±9.390.5±10.42.45<0.0560.1±8.787.4±9.63.53<0.0578.7±8.988.5±9.13.12<0.0560.8±7.867.7±8.02.26<0.0555.1±6.087.6±9.24.05<0.0572.6±7.588.0±10.22.66<0.0560.5±7.081.3±9.03.27<0.0547.8±6.266.8±7.93.22<0.05

3 討論

隨著顯微外科技術的成熟、器械完善及足部顯微解剖應用研究和再造術普及與臨床經驗積累，使足趾移植拇手指再造手術得到不斷豐富與發(fā)展，在臨床上的應用越來越廣泛，移植成活率與功能效果得到不斷提高。足趾組織移植再造手指是目前治療不同程度手指缺損最常用、最有效的方法，這給許多手指缺損的患者帶來福音，使他們重新獲得具有一定功能的手指。臨床上，足趾移植拇手指再造手術的成功，與圍術期良好、有效的護理方法關系密切。

本研究中，對行足趾移植拇手指再造手術的患者給予積極、有效的術前、術中及術后的護理。拇指再造患者多屬意外傷害,肢體離斷對心理造成創(chuàng)傷嚴重，患者會產生悲觀絕望心理，擔心肢體受殘影響日后生活，因此術前要做好心理護理，調整好患者的心理狀態(tài)，同時要做好皮膚、物品及器械準備，并訓練患者床上排尿排便，以防術后排尿排便困難導致血管痙攣，影響手術成功；術中巡回護士要密切觀察手術進程，積極協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，做好手術的配合，及密切觀察患者的情緒變化，保持患者情緒穩(wěn)定，確保手術順利進行；術后病房應保持適宜的溫、濕度，嚴禁吸煙，患肢抬高、維持功能位，避免受壓，以確保不影響再造拇指的血液供應，并根據患者疼痛程度調節(jié)鎮(zhèn)痛藥量。術后還需密切觀察用藥反應及再造指血液循環(huán)變化（顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管充盈時間），血管危象是再造術后最嚴重的并發(fā)癥，常見于術后3 d，尤其是術后24 h內，如出現(xiàn)血管危象，需及時處理。術后3周開始進行功能鍛煉，給予積極、正確的出院指導，定期隨訪，接受再造指功能康復訓煉指導。

本研究中，75例拇手指再造手指全部成活，能對捏、持物，外形較美觀，供足無行走跛行和步行痛，拇手指再造功能評定優(yōu)良率為84%。術后出現(xiàn)血管危象患者15例，其中2例于48 h內發(fā)生在半年后再造拇指，而3例72 h后發(fā)生均急診或亞急診再造拇指。患者第一跖背動脈主要為肌內型（60.0%）。9例患者再次手術探查發(fā)現(xiàn)，8 h內發(fā)生者多數(shù)是因為第一跖背動脈分支漏血，患者第一跖背動脈主要為肌內型，這主要是因為肌內型具有較多分支，如不能牢靠結扎可產生漏血，同時如分離時第一跖背動脈的操作較快可能損傷血管也可導致發(fā)生血管危象；＞8～48 h內發(fā)生的多因血管栓塞引起；48 h后發(fā)生的主要因為血管痙攣和炎癥。因此，應積極給予手術探查或積極抗凝解痙治療[14-15]。經護理后，患者生活質量較護理前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，拇手指再造要求再造指具有良好的關節(jié)活動、豐富的血運、良好的感覺、美觀的外形和適當?shù)拈L度。足趾和手指的結構與功能最為相似，對于拇指缺損，足趾移植仍是目前最為理想的再造方法，因再造手指有一定風險，且以犧牲相同數(shù)量的足趾為代價，因此嫻熟的手術配合，專業(yè)而又細致的圍術期護理與功能的康復訓練指導對手術的成功都起到非常關鍵的作用。

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