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        放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎的相關(guān)問(wèn)題探討

        2014-10-17 06:03:56應(yīng)可明孫民昌燕歸如
        關(guān)鍵詞:電離輻射疾病診斷甲狀腺炎

        應(yīng)可明 陳 崢 孫民昌▲ 燕歸如

        1.陜西省漢中市中心醫(yī)院腫瘤外科,陜西漢中 723000;2.陜西省漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西漢中 723000

        20世紀(jì)80年代前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站發(fā)生核泄漏引發(fā)空前災(zāi)難,該國(guó)人群甲狀腺普遍受到超劑量電離輻射,造成眾多甲狀腺癌病例。介入放射學(xué)(interventional radiology,IVR)是我國(guó)近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一門融合醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)于一體的邊緣學(xué)科,給國(guó)人帶來(lái)巨大的利益的同時(shí),也使從事該工作醫(yī)師的甲狀腺受到較高劑量的電離輻射,造成放射性甲狀腺疾病。放射性甲狀腺疾病是指電離輻射以內(nèi)照射和(或)外照射方式作用于甲狀腺,所引起的原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能和(或)器質(zhì)性改變[1]。一般發(fā)生于職業(yè)性受電離輻射人員。主要包括放射性甲狀腺癌、慢性放射性甲狀腺炎、放射性甲狀腺功能減退癥和放射性甲狀腺良性結(jié)節(jié)。本研究重點(diǎn)探討放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎的病理特點(diǎn)、診斷及兩者的相關(guān)性。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        本組患者3例,均為男性,年齡28~50歲,中位年齡40歲,均為從事放射介入(包括介入科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科)工作的醫(yī)師。從事放射介入工作時(shí)間分別為3年8個(gè)月、8、15年。所有研究對(duì)象均知情同意,程序符合漢中市中心醫(yī)院人體試驗(yàn)倫理學(xué)委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn),并得到批準(zhǔn)。

        1.2 方法

        3例患者體檢時(shí)行甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),均有手術(shù)指證,均簽署術(shù)前知情同意書,同意行手術(shù)治療,完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌癥,在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù),術(shù)中行冰凍切片病理檢查,術(shù)后行石蠟切片病理檢查,確診后對(duì)3例患者對(duì)照最新中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]及GBZ97-2009《放射性腫瘤病因判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行分析探討。

        1.3 放射性甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

        根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)同時(shí)符合下述4項(xiàng):①有明顯的全身或甲狀腺受照史;②潛伏期≥4年;③臨床確診為甲狀腺癌;④按GBZ97做放射性甲狀腺癌病因概率(probability of causation,PC)計(jì)算,95%可信限上限的PC≥50%[2]。

        放射性甲狀腺癌病因概率PC計(jì)算:以年為單位,按每年接受相當(dāng)于年累積劑量的一次照射,把歷年的輻射所致甲狀腺癌超額相對(duì)危險(xiǎn)值(excessive relative risk,ERR)相加,利用公式 PC=ERR/(1+ERR)計(jì)算 PC值[2]。 95%可信限上限病因概率的計(jì)算公式[2]:PC95%,U=G×S1.96=exp(lnG+1.96lnS);PC′95%,U=(V×PC95%,U)/[1+PC95%,U×(V-1)]。

        1.4 慢性放射性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

        根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)同時(shí)符合下述4項(xiàng):①有明確的射線接觸史,甲狀腺累積吸收劑量≥0.3Gy;②潛伏期≥1年;③甲狀腺腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬;④甲狀腺微??贵w(Tm-Ab)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)陽(yáng)性,促甲狀腺激素(TSH)增高。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后病理診斷

        從事放射介入工作3年8個(gè)月患者(E1)術(shù)后病理類型甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并甲狀腺左側(cè)葉、右側(cè)葉及峽部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;從事放射介入工作8年患者(E2)病理類型為甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并右側(cè)葉、峽部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;從事放射介入工作15年患者(E3)病理類型為甲狀腺右側(cè)葉、峽部乳頭狀癌合并甲狀腺左、右側(cè)葉慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。

        患者E1甲狀腺左側(cè)葉組織病理診斷為甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(圖1);患者E2左側(cè)葉、右側(cè)葉及峽部均為單一病變;患者E3甲狀腺右側(cè)葉組織病理診斷為甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(圖2)。

        圖1 甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

        圖2 甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

        2.2 患者放射性甲狀腺癌的診斷

        2.2.1 患者甲狀腺癌超額相對(duì)危險(xiǎn)值的計(jì)算 患者E1、E2、E3均從事放射介入工作,有明顯的全身及甲狀腺受照史,符合標(biāo)準(zhǔn)①;患者E2、E3從事放射介入工作分別為 8、15年,潛伏期≥4年,符合標(biāo)準(zhǔn)②;患者E1從事放射介入工作僅為3年8個(gè)月,不符合標(biāo)準(zhǔn)②;患者E1、E2、E3均病理確診為甲狀腺乳頭狀癌,符合標(biāo)準(zhǔn)③;計(jì)算95%可信限上限病因概率,首先需計(jì)算輻射所致甲狀腺癌超額相對(duì)危險(xiǎn) (ERR)。見(jiàn)表1~3。

        表1 患者E1輻射所致甲狀腺癌超額相對(duì)危險(xiǎn)

        表2 患者E2輻射所致甲狀腺癌超額相對(duì)危險(xiǎn)

        2.2.2 慢性職業(yè)照射致甲狀腺癌病因概率PC的計(jì)算ERRE1=0,ERRE2=0.337,ERRE3=0.8265;PCE1=ERRE1/(1+ERRE1)=0,PCE2=ERRE2/(1+ERRE2)=0.337/(1+0.337)=0.252=25.2%,PCE3=ERRE3/(1+ERRE3)=0.8265/(1+0.8265)=0.453=45.3%;95%可信限上限病因概率的計(jì)算見(jiàn)表4。 根據(jù)表4,患者 E1 無(wú)法計(jì)算 PC95%,U值與 PC′95%,U值,不符合標(biāo)準(zhǔn)④;患者 E2與 E3的 PC95%,U值與PC′95%,U值均≥50%,符合標(biāo)準(zhǔn)④。根據(jù)上述闡述與計(jì)算,患者E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌;患者E1不能診斷為放射性甲狀腺癌。

        表3 患者E3輻射所致甲狀腺癌超額相對(duì)危險(xiǎn)

        表4 3 例患者的 PC95%,U值及 PC′95%,U值

        2.3 患者慢性放射性甲狀腺炎的診斷

        根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,E1僅診斷為慢性放射性甲狀腺炎,E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎,見(jiàn)表5。

        表5 3例患者慢性放射性甲狀腺炎診斷相關(guān)情況描述

        3 討論

        到目前為止,電離輻射是甲狀腺癌的最主要最明確的危險(xiǎn)因素[3]。研究表明,電離輻射與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率呈正相關(guān)。在原子彈爆炸幸存者、接受頭頸部外照射治療的良性病兒童、放射性131I內(nèi)照射的兒童中均得到證實(shí)[4-5]。已有研究表明,核泄漏事故導(dǎo)致的甲狀腺癌組織學(xué)類型有其特點(diǎn)[6]:在重災(zāi)區(qū),大批人群受到了大劑量的電離輻射,從而發(fā)生了甲狀腺癌,且發(fā)生的甲狀腺癌組織學(xué)病理類型90%以上為乳頭狀癌。本組中3例患者均診斷為甲狀腺乳頭癌,且兩例診斷明確為放射性甲狀腺癌。切爾諾貝利核泄漏事故導(dǎo)致的甲狀腺癌的絕大多數(shù)病理類型與本組結(jié)果相一致,并且患者的甲狀腺均遭受電離輻射,因此,本研究認(rèn)為放射性甲狀腺癌的絕大多數(shù)病理類型為甲狀腺乳頭狀癌。

        根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的放射性甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),患者E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌;患者E1不能診斷為放射性甲狀腺癌?;颊逧1放射性照射年數(shù)為3年8個(gè)月或者說(shuō)潛伏期<4年,表4中,S值(幾何標(biāo)準(zhǔn)差或綜合不確定性)和V值(偏倚校正系數(shù))無(wú)參考值,無(wú)法計(jì)算 PC95%,U值(95%可信限上限的 PC值)及 PC′95%,U值(經(jīng)偏倚校正后的 95%可信限上限的PC值)。而根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ97-2009《放射性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)》,對(duì)于放射性甲狀腺癌而言,放射性照射后時(shí)間≥5年,S值及V值才內(nèi)能得到相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)參考值。

        根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的放射性甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)同時(shí)符合下述4項(xiàng):①有明顯的全身或甲狀腺受照史;②潛伏期≥4年;③臨床確診為甲狀腺癌;④按GBZ97做放射性甲狀腺癌PC計(jì)算,95%可信限上限的PC≥50%。才能診斷為放射性甲狀腺癌。而假如潛伏期=4年,同樣S值和V值無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)參考值,無(wú)法計(jì)算 PC95%,U值及PC′95%,U值。也就是說(shuō),如果潛伏期恰好為4年時(shí),②項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)存在一定的矛盾。

        對(duì)于整個(gè)甲狀腺而言,患者E1與E2、E3的病理類型是一致的,均為甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,并且患者E1甲狀腺左側(cè)葉與患者E3甲狀腺右側(cè)葉具有相同的病理類型,即同一甲狀腺腺葉中具有甲狀腺乳頭狀癌與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎兩種病理形態(tài)。那么本研究推測(cè),潛伏期或照射年數(shù)≤4年或≤3年8個(gè)月,也會(huì)導(dǎo)致放射性甲狀腺癌。國(guó)外的一項(xiàng)研究指出,在4400例輻射導(dǎo)致的甲狀腺癌中(其中692例兒童,其余為青年和成人),發(fā)現(xiàn)了一個(gè)值得注意的現(xiàn)象,這個(gè)受照人群中甲狀腺癌的發(fā)生缺乏明顯的潛伏期[7-8]。另外,隨著人們對(duì)輻射致癌機(jī)制的深入及輻射流行病學(xué)資料的積累,病因概率參數(shù)將不斷的修正[9]。因此,本研究認(rèn)為,從事放射介入工作3年8個(gè)月,甚至更短時(shí)間,就能發(fā)生放射性甲狀腺癌。

        慢性放射性甲狀腺炎的定義為甲狀腺一次或短時(shí)間(數(shù)周)內(nèi)多次或長(zhǎng)期受到電離輻射照射后導(dǎo)致的自身免疫性甲狀腺損傷[1]。針對(duì)3例患者均合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的情況,根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的慢性放射性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及表6描述情況,患者E1、E2、E3均診斷為慢性放射性甲狀腺炎。因此,本研究認(rèn)為,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是慢性放射性甲狀腺炎是一種病理類型。對(duì)于慢性放射性甲狀腺炎是否存在其它病理表現(xiàn)類型,仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

        患者E1、E2及E3均診斷為甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,另外,患者E3有一值得注意的特點(diǎn),即單側(cè)葉(甲狀腺右側(cè)葉)病變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌合并慢性淋巴性甲狀腺炎,那么本研究推測(cè),甲狀腺乳頭狀癌與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是否具有相同的病因,慢性淋巴性甲狀腺炎是否為甲狀腺乳頭狀癌的前期病變或者說(shuō)慢性淋巴性甲狀腺炎是否可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌和慢性淋巴性甲狀腺炎的并發(fā)率為0.5%~30%[10-11]。有研究表明,在發(fā)生核泄漏事件后,當(dāng)?shù)厝巳褐械募谞钕偃轭^狀癌及慢性淋巴性甲狀腺炎的發(fā)病危險(xiǎn)明顯升高[12],結(jié)合本文放射性甲狀腺癌及慢性放射性甲狀腺炎的診斷結(jié)果推斷,電離輻射是慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌共同病因。早在1955年Dailey等[13]首先對(duì)甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴性甲狀腺炎進(jìn)行了研究,并提出慢性淋巴性甲狀腺炎可以演變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌,其后大量學(xué)者也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。而本研究的之前的結(jié)論認(rèn)為,放射性甲狀腺癌的絕大多數(shù)病理類型為甲狀腺乳頭狀癌,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是慢性放射性甲狀腺炎是一種病理類型,本研究中,放射性甲狀腺癌對(duì)應(yīng)為甲狀腺乳頭狀癌,慢性放射性甲狀腺炎對(duì)應(yīng)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。因此,本研究進(jìn)一步認(rèn)為,慢性放射性甲狀腺炎可以轉(zhuǎn)變?yōu)榉派湫约谞钕侔?/p>

        綜上所述,本研究提出的放射性甲狀腺癌與慢性放射性甲狀腺炎的病理特點(diǎn)、診斷及兩者的相關(guān)性將存在一定爭(zhēng)議,需要實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。對(duì)于這兩種比較特殊的疾病,綜合防護(hù)、發(fā)病機(jī)制、轉(zhuǎn)變機(jī)制、如何盡早發(fā)現(xiàn)、有效治療及預(yù)后仍需進(jìn)一步觀察與研究。

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