應(yīng)可明 陳 崢 孫民昌▲ 燕歸如

1.陜西省漢中市中心醫(yī)院腫瘤外科，陜西漢中 723000；2.陜西省漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西漢中 723000

20世紀(jì)80年代前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站發(fā)生核泄漏引發(fā)空前災(zāi)難，該國人群甲狀腺普遍受到超劑量電離輻射，造成眾多甲狀腺癌病例。介入放射學(xué)（interventional radiology，IVR）是我國近年來迅速發(fā)展起來的一門融合醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)于一體的邊緣學(xué)科，給國人帶來巨大的利益的同時，也使從事該工作醫(yī)師的甲狀腺受到較高劑量的電離輻射，造成放射性甲狀腺疾病。放射性甲狀腺疾病是指電離輻射以內(nèi)照射和（或）外照射方式作用于甲狀腺，所引起的原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能和（或）器質(zhì)性改變[1]。一般發(fā)生于職業(yè)性受電離輻射人員。主要包括放射性甲狀腺癌、慢性放射性甲狀腺炎、放射性甲狀腺功能減退癥和放射性甲狀腺良性結(jié)節(jié)。本研究重點探討放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎的病理特點、診斷及兩者的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者3例，均為男性，年齡28～50歲，中位年齡40歲，均為從事放射介入（包括介入科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科）工作的醫(yī)師。從事放射介入工作時間分別為3年8個月、8、15年。所有研究對象均知情同意，程序符合漢中市中心醫(yī)院人體試驗倫理學(xué)委員會的標(biāo)準(zhǔn)，并得到批準(zhǔn)。

1.2 方法

3例患者體檢時行甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，均有手術(shù)指證，均簽署術(shù)前知情同意書，同意行手術(shù)治療，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)中行冰凍切片病理檢查，術(shù)后行石蠟切片病理檢查，確診后對3例患者對照最新中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]及GBZ97-2009《放射性腫瘤病因判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行分析探討。

1.3 放射性甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)同時符合下述4項：①有明顯的全身或甲狀腺受照史；②潛伏期≥4年；③臨床確診為甲狀腺癌；④按GBZ97做放射性甲狀腺癌病因概率（probability of causation，PC）計算，95%可信限上限的PC≥50%[2]。

放射性甲狀腺癌病因概率PC計算：以年為單位，按每年接受相當(dāng)于年累積劑量的一次照射，把歷年的輻射所致甲狀腺癌超額相對危險值（excessive relative risk，ERR）相加，利用公式 PC=ERR/（1+ERR）計算 PC值[2]。 95%可信限上限病因概率的計算公式[2]：PC95%，U=G×S1.96=exp（lnG+1.96lnS）；PC′95%，U=（V×PC95%，U）/[1+PC95%，U×（V-1)]。

1.4 慢性放射性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)同時符合下述4項：①有明確的射線接觸史，甲狀腺累積吸收劑量≥0.3Gy；②潛伏期≥1年；③甲狀腺腫大，質(zhì)地堅硬；④甲狀腺微?？贵w（Tm-Ab）和（或）甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）陽性，促甲狀腺激素（TSH）增高。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理診斷

從事放射介入工作3年8個月患者（E1）術(shù)后病理類型甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并甲狀腺左側(cè)葉、右側(cè)葉及峽部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；從事放射介入工作8年患者（E2）病理類型為甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并右側(cè)葉、峽部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；從事放射介入工作15年患者（E3）病理類型為甲狀腺右側(cè)葉、峽部乳頭狀癌合并甲狀腺左、右側(cè)葉慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

患者E1甲狀腺左側(cè)葉組織病理診斷為甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（圖1）；患者E2左側(cè)葉、右側(cè)葉及峽部均為單一病變；患者E3甲狀腺右側(cè)葉組織病理診斷為甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（圖2）。

圖1 甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

圖2 甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

2.2 患者放射性甲狀腺癌的診斷

2.2.1 患者甲狀腺癌超額相對危險值的計算 患者E1、E2、E3均從事放射介入工作，有明顯的全身及甲狀腺受照史，符合標(biāo)準(zhǔn)①；患者E2、E3從事放射介入工作分別為 8、15年，潛伏期≥4年，符合標(biāo)準(zhǔn)②；患者E1從事放射介入工作僅為3年8個月，不符合標(biāo)準(zhǔn)②；患者E1、E2、E3均病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，符合標(biāo)準(zhǔn)③；計算95%可信限上限病因概率，首先需計算輻射所致甲狀腺癌超額相對危險 （ERR）。見表1～3。

表1 患者E1輻射所致甲狀腺癌超額相對危險

表2 患者E2輻射所致甲狀腺癌超額相對危險

2.2.2 慢性職業(yè)照射致甲狀腺癌病因概率PC的計算ERRE1=0，ERRE2=0.337，ERRE3=0.8265；PCE1=ERRE1/（1+ERRE1）=0，PCE2=ERRE2/（1+ERRE2）=0.337/（1+0.337）=0.252=25.2%，PCE3=ERRE3/（1+ERRE3）=0.8265/（1+0.8265）=0.453=45.3%；95%可信限上限病因概率的計算見表4。 根據(jù)表4，患者 E1 無法計算 PC95%，U值與 PC′95%，U值，不符合標(biāo)準(zhǔn)④；患者 E2與 E3的 PC95%，U值與PC′95%，U值均≥50%，符合標(biāo)準(zhǔn)④。根據(jù)上述闡述與計算，患者E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌；患者E1不能診斷為放射性甲狀腺癌。

表3 患者E3輻射所致甲狀腺癌超額相對危險

表4 3 例患者的 PC95%，U值及 PC′95%，U值

2.3 患者慢性放射性甲狀腺炎的診斷

根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，E1僅診斷為慢性放射性甲狀腺炎，E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎，見表5。

表5 3例患者慢性放射性甲狀腺炎診斷相關(guān)情況描述

3 討論

到目前為止，電離輻射是甲狀腺癌的最主要最明確的危險因素[3]。研究表明，電離輻射與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率呈正相關(guān)。在原子彈爆炸幸存者、接受頭頸部外照射治療的良性病兒童、放射性131I內(nèi)照射的兒童中均得到證實[4-5]。已有研究表明，核泄漏事故導(dǎo)致的甲狀腺癌組織學(xué)類型有其特點[6]：在重災(zāi)區(qū)，大批人群受到了大劑量的電離輻射，從而發(fā)生了甲狀腺癌，且發(fā)生的甲狀腺癌組織學(xué)病理類型90%以上為乳頭狀癌。本組中3例患者均診斷為甲狀腺乳頭癌，且兩例診斷明確為放射性甲狀腺癌。切爾諾貝利核泄漏事故導(dǎo)致的甲狀腺癌的絕大多數(shù)病理類型與本組結(jié)果相一致，并且患者的甲狀腺均遭受電離輻射，因此，本研究認(rèn)為放射性甲狀腺癌的絕大多數(shù)病理類型為甲狀腺乳頭狀癌。

根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的放射性甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌；患者E1不能診斷為放射性甲狀腺癌?；颊逧1放射性照射年數(shù)為3年8個月或者說潛伏期＜4年，表4中，S值（幾何標(biāo)準(zhǔn)差或綜合不確定性）和V值（偏倚校正系數(shù)）無參考值，無法計算 PC95%，U值（95%可信限上限的 PC值）及 PC′95%，U值（經(jīng)偏倚校正后的 95%可信限上限的PC值）。而根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ97-2009《放射性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對于放射性甲狀腺癌而言，放射性照射后時間≥5年，S值及V值才內(nèi)能得到相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)參考值。

根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的放射性甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時符合下述4項：①有明顯的全身或甲狀腺受照史；②潛伏期≥4年；③臨床確診為甲狀腺癌；④按GBZ97做放射性甲狀腺癌PC計算，95%可信限上限的PC≥50%。才能診斷為放射性甲狀腺癌。而假如潛伏期=4年，同樣S值和V值無國家標(biāo)準(zhǔn)參考值，無法計算 PC95%，U值及PC′95%，U值。也就是說，如果潛伏期恰好為4年時，②項標(biāo)準(zhǔn)和④項標(biāo)準(zhǔn)存在一定的矛盾。

對于整個甲狀腺而言，患者E1與E2、E3的病理類型是一致的，均為甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，并且患者E1甲狀腺左側(cè)葉與患者E3甲狀腺右側(cè)葉具有相同的病理類型，即同一甲狀腺腺葉中具有甲狀腺乳頭狀癌與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎兩種病理形態(tài)。那么本研究推測，潛伏期或照射年數(shù)≤4年或≤3年8個月，也會導(dǎo)致放射性甲狀腺癌。國外的一項研究指出，在4400例輻射導(dǎo)致的甲狀腺癌中（其中692例兒童，其余為青年和成人），發(fā)現(xiàn)了一個值得注意的現(xiàn)象，這個受照人群中甲狀腺癌的發(fā)生缺乏明顯的潛伏期[7-8]。另外，隨著人們對輻射致癌機(jī)制的深入及輻射流行病學(xué)資料的積累，病因概率參數(shù)將不斷的修正[9]。因此，本研究認(rèn)為，從事放射介入工作3年8個月，甚至更短時間，就能發(fā)生放射性甲狀腺癌。

慢性放射性甲狀腺炎的定義為甲狀腺一次或短時間（數(shù)周）內(nèi)多次或長期受到電離輻射照射后導(dǎo)致的自身免疫性甲狀腺損傷[1]。針對3例患者均合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的情況，根據(jù)中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的慢性放射性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及表6描述情況，患者E1、E2、E3均診斷為慢性放射性甲狀腺炎。因此，本研究認(rèn)為，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是慢性放射性甲狀腺炎是一種病理類型。對于慢性放射性甲狀腺炎是否存在其它病理表現(xiàn)類型，仍需進(jìn)一步研究證實。

患者E1、E2及E3均診斷為甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，另外，患者E3有一值得注意的特點，即單側(cè)葉（甲狀腺右側(cè)葉）病變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌合并慢性淋巴性甲狀腺炎，那么本研究推測，甲狀腺乳頭狀癌與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是否具有相同的病因，慢性淋巴性甲狀腺炎是否為甲狀腺乳頭狀癌的前期病變或者說慢性淋巴性甲狀腺炎是否可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌。文獻(xiàn)報道甲狀腺乳頭狀癌和慢性淋巴性甲狀腺炎的并發(fā)率為0.5%～30%[10-11]。有研究表明，在發(fā)生核泄漏事件后，當(dāng)?shù)厝巳褐械募谞钕偃轭^狀癌及慢性淋巴性甲狀腺炎的發(fā)病危險明顯升高[12]，結(jié)合本文放射性甲狀腺癌及慢性放射性甲狀腺炎的診斷結(jié)果推斷，電離輻射是慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌共同病因。早在1955年Dailey等[13]首先對甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴性甲狀腺炎進(jìn)行了研究，并提出慢性淋巴性甲狀腺炎可以演變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌，其后大量學(xué)者也驗證了此觀點。而本研究的之前的結(jié)論認(rèn)為，放射性甲狀腺癌的絕大多數(shù)病理類型為甲狀腺乳頭狀癌，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是慢性放射性甲狀腺炎是一種病理類型，本研究中，放射性甲狀腺癌對應(yīng)為甲狀腺乳頭狀癌，慢性放射性甲狀腺炎對應(yīng)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。因此，本研究進(jìn)一步認(rèn)為，慢性放射性甲狀腺炎可以轉(zhuǎn)變?yōu)榉派湫约谞钕侔?/p>

綜上所述，本研究提出的放射性甲狀腺癌與慢性放射性甲狀腺炎的病理特點、診斷及兩者的相關(guān)性將存在一定爭議，需要實踐的進(jìn)一步檢驗。對于這兩種比較特殊的疾病，綜合防護(hù)、發(fā)病機(jī)制、轉(zhuǎn)變機(jī)制、如何盡早發(fā)現(xiàn)、有效治療及預(yù)后仍需進(jìn)一步觀察與研究。

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