高順利，田英杰，張守林，紀(jì)洪波，陳學(xué)軍，尹立軍

右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯在高齡股骨上段手術(shù)中的應(yīng)用

高順利，田英杰，張守林，紀(jì)洪波，陳學(xué)軍，尹立軍

目的：評(píng)價(jià)右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯在高齡股骨上段手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡73～86歲，行股骨頸骨折或粗隆間骨折手術(shù)的高齡患者30例，隨機(jī)分為3組：全身麻醉組（GA組）、神經(jīng)阻滯組（NB組）和右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯組（DN組）。術(shù)中記錄收縮壓和心率的最高值和最低值，發(fā)生低血壓、高血壓或心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速例數(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)記錄患者12、24 h的OOA/S評(píng)分，及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：NB組和DN組血流動(dòng)力學(xué)較GA組更平穩(wěn)（P＜0.05），NB和DN組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組均能完成手術(shù)，DN組鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于NB組（P＜0.05）；3組不良反應(yīng)發(fā)生GA組術(shù)中發(fā)生低血壓和高血壓更多；術(shù)后12、24 h OOA/S評(píng)分GA組高于NB組和DN組（P＜0.05），NB組和DN組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；神經(jīng)阻滯組術(shù)后并發(fā)癥低于GA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉可獲得滿(mǎn)意的麻醉效果，且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥更低。

右美托咪定；神經(jīng)阻滯；股骨上段手術(shù)；高齡

高齡股骨上段骨折日益增多。腰叢加坐骨神經(jīng)聯(lián)合L1椎旁神經(jīng)阻滯可取得下肢單側(cè)肢體的完全麻醉，同時(shí)對(duì)機(jī)體的生理干擾小，對(duì)胃腸功能和泌尿系統(tǒng)均無(wú)影響，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，且不受抗凝治療的影響，尤其適用于合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾患的老年患者的下肢手術(shù)。2013年3～11月我們應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于高齡患者股骨上段手術(shù)11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，其中股骨頸骨折行空心釘內(nèi)固定術(shù)4例，人工股骨頭置換術(shù)7例，粗隆間骨折PFN內(nèi)固定術(shù)19例。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。男12例，女18例；年齡73～86歲，平均（79±7.8）歲。21例合并高血壓、糖尿病、冠心病，既往腦栓塞史8例，6例有肺部感染(PO256～60 mmHg)，5例肺功能檢查提示重度慢性阻塞性肺病。采用隨機(jī)數(shù)字法分為全身麻醉（GA組）組(n=11)、神經(jīng)阻滯（NB組）組(n=8)和右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯（DN組）組(n=11)，詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況各指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較(n±s)

表1 3組患者一般情況各指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較(n±s)

組別GA組NB組DN組n 11 8 11年齡(歲) 78±6.4 80±7.5 80±6.8性別（男/女）4/7 3/5 5/6 ASA分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）6/5 5/3 5/6手術(shù)時(shí)間(min) 48±22.1 54±25.8 45±26.0

1.2 麻醉方法 NB組和DN組術(shù)中持續(xù)面罩吸氧2 L/min，若患者訴疼痛或有明顯體動(dòng)，酌情靜脈注射芬太尼50～100 μg鎮(zhèn)痛，若仍不能滿(mǎn)足則中轉(zhuǎn)全麻。DN組麻醉操作完成后靜脈輸注右美托咪定(批號(hào)12071034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，以生理鹽水稀釋至50 mL，先給予負(fù)荷劑量0.5 μg·kg-1·h-1(輸注時(shí)間10 min)，維持量0.2 μg·kg-1·h-1輸注至手術(shù)結(jié)束前10 min。NB組以同樣方式輸注等容量的生理鹽水。

1.3 神經(jīng)阻滯方法 常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SpO2。靜脈注射舒芬太尼10～20 μg，面罩吸氧。OOA/S評(píng)分達(dá)1～2分時(shí)，NB組和DN組取側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈膝、屈髖、收腹，采用Stimuplex?HNS11（德國(guó)，B. Braun）神經(jīng)刺激器連接Stimuplex?A型100 mm穿刺針，初始電流為1 mA，頻率2 Hz，行后路腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合L1椎旁神經(jīng)阻滯。

腰叢阻滯：取髂嵴最高點(diǎn)連線(xiàn)與通過(guò)髂后上嵴平行線(xiàn)的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，將神經(jīng)刺激器與穿刺針相連接。當(dāng)穿刺針釋放的電流引起股四頭肌群收縮，減小電流至0.3～0.5 mA。如仍有肌群收縮，說(shuō)明位置準(zhǔn)確?；爻闊o(wú)血，注入0.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液共30 mL。

坐骨神經(jīng)阻滯：將大轉(zhuǎn)子、髂后上棘和骶裂孔進(jìn)行標(biāo)記，取股骨大轉(zhuǎn)子與同側(cè)髂后上嵴的連線(xiàn)，作該線(xiàn)的中垂線(xiàn)，股骨大轉(zhuǎn)子與骶管裂孔的連線(xiàn)，該連線(xiàn)與上述中垂線(xiàn)的交點(diǎn)即為坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)。電流刺激坐骨神經(jīng)時(shí)引發(fā)腓腸肌收縮，足屈或趾屈，減小電流至0.3～0.5 mA。如仍有肌群收縮，注入0.1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液共15 mL。

L1椎旁神經(jīng)阻滯：在腰l～2棘突間隙向上旁開(kāi)2 cm，垂直進(jìn)針，遇骨質(zhì)(關(guān)節(jié)突)阻擋，后退少許。針尖略偏向外側(cè)，越過(guò)骨質(zhì)后，髂腰肌出現(xiàn)收縮，即給0.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液共7 mL。1.4 觀(guān)察指標(biāo) 記錄術(shù)中收縮壓和心率的最高值和最低值，發(fā)生低血壓（收縮壓較基礎(chǔ)值降低30%或收縮壓＜90 mmHg）、高血壓（收縮壓較基礎(chǔ)值升高30%）或心動(dòng)過(guò)緩(HR＜50次/min)、心動(dòng)過(guò)速(HR＞100/min)時(shí)給予血管活性藥物。若發(fā)生呼吸抑制(RR＜10次/min)、上呼吸道不通暢或SpO2＜90%，行面罩加壓給氧或放置口咽通氣道輔助通氣。

術(shù)后隨訪(fǎng)記錄患者12、24 h的OOA/S評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Origin8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血流動(dòng)力學(xué)方面，NB組和DN組收縮壓最高值低于GA組，最低值高于GA組（P＜0.05），NB組和DN組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DN組比NB組血壓、心率波動(dòng)更小，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)中收縮壓和心率的最高值和最低值(±s)

表2 3組患者術(shù)中收縮壓和心率的最高值和最低值(±s)

注：與GA組比較，aP＜0.05

組別n 收縮壓(mmHg)最高值 最低值心率（次/min）最高值 最低值GA組NB組DN組11 8 11 181±31 151±24a146±26a92±21 132±17a140±18a97±18 92±16 89±11 73±12 77±15 72±16

3組均完成手術(shù)，NB組3例因疼痛術(shù)中靜脈注射芬太尼。GA組術(shù)中發(fā)生低血壓和高血壓更多，NB組和DN組均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。術(shù)后12、24 h OOA/S評(píng)分，GA組高于NB組和DN組（P＜0.05），NB組和DN組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GA組1例術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭，1例發(fā)生大面積腦梗塞死亡（見(jiàn)表3）。

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，±s)（n1%）

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，±s)（n1%）

注：與GA組比較，aP＜0.05；與NB組比較，bP＜0.05

組別GA組NB組DN組n 呼吸抑制11 8 11高血壓5(45.5%) 1(12.5%)a0a低血壓6(54.5%)呼衰1(9.1%)腦梗死1(9.1%) 0a 0a 000使用芬太尼0 3(37.5%) 0b 12 h OOA/S評(píng)分2.9±1.9 4.3±0.6a4.2±0.8a24 h OOA/S評(píng)分4.0±0.6 4.5±0.4 4.3±0.3 00 00

3 討論

高齡下肢手術(shù)一直是困擾麻醉醫(yī)生的難題，特別是并存嚴(yán)重并存病的患者。股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)損傷，全身麻醉是最常采用的麻醉方法，可獲得良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松效果，并能保證手術(shù)中充足的供氧。但全身麻醉在誘導(dǎo)期，全麻藥物對(duì)循環(huán)的抑制及氣管插管的心血管應(yīng)激反應(yīng)常引起血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)。在麻醉恢復(fù)期，疼痛、氣管導(dǎo)管刺激等因素，亦可引起心率增快、血壓升高等一系列的血流動(dòng)力學(xué)變化，在并存高血壓及其他心血管疾病的高齡病人尤其明顯[1]。老年人全麻后呼吸功能恢復(fù)延遲，排痰困難，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研究中，全麻組術(shù)后出現(xiàn)腦梗死1例及術(shù)后呼吸衰竭1例。

神經(jīng)阻滯是適合老年心肺功能較差患者的麻醉，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能提供臀部骨折手術(shù)麻醉。近年來(lái)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者股骨上段手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多[2-3]，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[4]，對(duì)機(jī)體影響小，減少術(shù)后并發(fā)癥。另一方面，保留置管于術(shù)后行鎮(zhèn)痛技術(shù)，可更好地幫助患者術(shù)后功能康復(fù)[5]。實(shí)踐證實(shí)，單純的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯并不能獲得完全無(wú)痛麻醉效果，牽拉下肢會(huì)引起髖部疼痛。髖部神經(jīng)分布復(fù)雜，分別受閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)分支、坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支和臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配，再加上臀上皮神經(jīng)阻滯才能提供完善鎮(zhèn)痛，腰叢由胸12前支的一部分、腰1～3前支和腰4前支的一部分組成，而臀上皮神經(jīng)起源于腰1～3的后外側(cè)支，因此，髖部手術(shù)超過(guò)了腰叢-坐骨神經(jīng)范圍。腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合腰1椎旁神經(jīng)阻滯，能顯著提高神經(jīng)阻滯的效果[6]。

鹽酸右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，為美托咪定的活性異構(gòu)體，是咪唑類(lèi)衍生物，是高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其受體選擇性(α2∶α1)為1620∶l。α2A/D受體亞型介導(dǎo)了右美托咪定的麻醉和鎮(zhèn)痛作用，藍(lán)斑是右美托咪定主要鎮(zhèn)靜位點(diǎn)，脊髓是右美托咪定主要鎮(zhèn)痛部位，僅受α2腎上腺素受體拮抗劑拮抗，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)等效應(yīng)。本研究使用右美托咪定，能減少鎮(zhèn)痛藥的使用，且術(shù)中無(wú)知曉，術(shù)后不造成患者嗜睡，與國(guó)內(nèi)研究得出的結(jié)論相同[7]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)-腰1椎旁阻滯能為高齡患者行股骨上段手術(shù)提供滿(mǎn)意的麻醉效果，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥。

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（收稿：2013-12-12 修回：2014-02-06）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.1

A

1007-6948(2014)02-0199-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.036

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